需备案，按比例报销

特殊药品医保报销流程及注意事项如下：

一、报销前提条件

1. 药品目录内 ：药品需在医保门诊特殊药品目录内；

2. 定点机构 ：需在医保定点医疗机构或“双通道”药店购买；

3. 备案手续 ：需办理门诊特殊药品使用备案。

二、报销流程

1. 备案申请

   患者持《医疗保险门诊特殊治疗特药使用申请评估表》到当地行政服务中心“特药办理窗口”办理备案，通过后获得《特殊药品审批单》。

2. 费用垫付

   购买药品时，参保人员需先行自付规定比例（职工医保30%、城乡居民医保45%）。

3. 报销申报

   年度报销周期内（如河南省为每年9月-次年8月），携带发票、处方、备案表、身份证、医保电子凭证等材料到市医保局办理报销手续。

三、报销比例与政策

1. 支付标准

   • 居民医保支付比例为60%，职工医保比例可能更高（如30%）；

   • 部分城市（如长沙）对80岁以上老人、特殊病种等群体有额外待遇。

2. 年度限额

   特药费用纳入基本医保统筹基金年度最高支付限额，超出部分需自费。

3. 与其他医疗保障的衔接

   符合条件的特药费用可追溯报销，且不与门诊慢性病待遇重复享受。

四、注意事项

1. 处方管理

   • 特药处方需单独开具，不得与慢病药品、普通药品合开；

   • 住院患者使用特药无需重复备案。

2. 地区差异

   具体报销比例、药品目录及年限可能因地区政策不同存在差异，建议咨询当地医保部门。

3. 动态调整

   特药目录和管理办法可能定期调整，患者需关注最新政策。

五、其他报销渠道

• 异地就医 ：需先自费，再通过医保中心手工零星报销；

• 商业保险 ：部分商业险种可补充报销，需符合合同约定。

以上流程及政策以河南省为例，其他地区可能存在差异。建议参保人员办理备案前，通过当地医保官网或热线查询最新细则。