关于解除医保定点服务协议的申请报告，需根据具体原因和协议条款准备相关材料。以下是综合模板及注意事项：

一、申请报告基本结构

1. 协议基本信息

   • 协议签订日期、编号及有效期

   • 协议终止日期（协商一致解除时填写）

2. 解除原因

   • 协商解除 ：双方协商一致同意终止协议

   • 政策/经营调整 ：如医保政策变化、机构合并、经营调整等

   • 其他原因 ：如地址搬迁、费用欠缴等

3. 双方权利义务终止条款

   • 甲方（服务提供方） ：停止提供医保服务，协助完成医保结算

   • 乙方（服务使用方） ：停止支付医保费用，配合提供医疗数据

   • 违约责任 ：明确未履行义务的赔偿条款

二、申请材料清单

1. 必备文件

   • 申请书（包含双方基本信息、解除原因及协议终止日期）

   • 身份证/营业执照复印件

   • 医保协议原件及签订页

2. 补充材料

   • 政策调整证明 ：如医保目录变动文件

   • 经营调整说明 ：如机构合并、搬迁证明

   • 费用欠缴说明 ：如欠费明细及还款计划（如适用）

三、申请流程与注意事项

1. 协商阶段

   • 双方需就解除协议的具体条款达成一致，形成书面协议

   • 协议应明确后续医保待遇处理方式（如转移接续）

2. 提交申请

   • 通过医保部门指定渠道提交书面申请及材料

   • 部分地区需提前备案或报备审批（如机构变更）

3. 审核与终止

   • 医保部门审核通过后，终止医保服务协议

   • 机构需在指定时间内完成医保账户封停、设备清退等手续

四、特殊情况处理

• 村卫生室取消定点 ：需提交取消医疗保险申请，说明工作单位参保情况

• 参保人主动解除 ：需提供离职证明、新医保参保证明等材料

以上模板及注意事项需结合实际情况调整，建议签订协议前咨询医保部门，确保符合当地政策要求。