精神科日常病程记录是医疗文书的核心部分，需全面、客观地记录患者的病情变化及诊疗过程。其内容通常包括以下要点：

一、基本信息与病情概要

1. 患者基本信息

   • 姓名、年龄、性别、联系方式、婚姻状况等。

   • 家族史（如精神疾病、自杀史、药物滥用史等）。

2. 入院信息

   • 入院时间、诊断、初步病情评估（如意识状态、精神症状、躯体检查等）。

3. 病程进展

   • 症状变化（如幻觉、妄想、情绪波动等）及治疗反应。

二、诊疗过程记录

1. 查房记录

   • 每日精神状态、躯体情况、药物副反应、治疗变化等。

   • 上级医师查房意见及医嘱调整。

2. 辅助检查与结果分析

   • 实验室检查（如血常规、电解质、药物浓度等）。

   • 影像学检查（如脑电图、CT）及结果解读。

3. 治疗计划与调整

   • 药物治疗方案（剂量、疗程、副作用管理）。

   • 心理治疗（如认知行为疗法）及社交技能训练。

三、病情评估与风险预警

1. 精神症状评估

   • 使用PANSS、NOSIE等量表评估症状严重程度及功能受损情况。

2. 自杀与攻击风险

   • 自杀意念、行为评估及危机干预措施。

   • 攻击风险因素筛查（如冲动行为评分）。

3. 躯体疾病关联

   • 心血管、内分泌等器质性疾病与精神症状的关联。

四、医嘱与注意事项

1. 用药管理

   • 药物副作用监测、调整方案。

   • 长期用药依从性教育。

2. 生活护理建议

   • 饮食、睡眠、社交技能训练。

   • 家庭支持系统建设。

3. 随访计划

   • 短期（1-3个月）评估疗效，长期（半年以上）调整管理策略。

五、记录规范要求

• 时效性 ：病危患者每日记录，重症患者每2天一次，稳定患者每3天一次。

• 准确性 ：使用标准化量表（如NOSIE）量化评估，避免主观描述。

• 完整性 ：涵盖病情、治疗、评估全流程，体现三级查房机制。

通过系统记录，医生可及时调整诊疗方案，保障患者安全与治疗效果。