以下是医院病号外出请假条的模板及注意事项，综合多个权威来源整理而成：

一、基本模板结构

1. 头部信息

   • 患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号

   • 入院时间、主治医生/护士姓名

2. 外出事由与时间

   • 明确说明外出原因（如探亲、处理事务等）

   • 注明具体时间段（年/月/日 时：分 至 年/月/日 时：分）

3. 医院规定说明

   • 强调住院期间原则上不得离院，否则可能按自动离院处理

   • 若因特殊原因必须外出，需提前告知医生并约定回院时间

二、注意事项

1. 责任声明

   • 明确约定外出期间病情变化或意外事故由患者本人负责，与医院无关

   • 若未按时回院，医院有权视为自动出院

2. 医院告知义务

   • 医院需提前告知患者外出风险，患者需签字确认已了解相关规定

   • 特殊情况（如怀孕、重症等）需额外说明

3. 联系方式

   • 提供可联系电话，确保医院能够及时沟通

三、示例参考

模板一 （普通病人）

我是贵院XX科XX室XX号病人，因探亲需于2025年4月20日14:00-16:00请假外出。期间所有意外事故及病情变化由本人负责，与医院无关。回院时间为2025年4月21日8:00。 模板二 （重症患者）

因病情稳定需外出检查，时间2025年4月20日9:00-12:00。若超时未归，将按自动离院处理。请医院保留紧急联系电话。

四、补充说明

• 孕妇等特殊群体 ：需额外说明情况并遵循医院特殊管理流程（如产假、哺乳期等）

• 书面审批 ：部分医院需科主任签字批准，部分则通过医院系统提交

请根据实际情况调整模板内容，并确保与主治医生充分沟通。