完成审核表、调查、公示等流程

外伤医保报销的核实流程通常包括以下几个关键步骤，需确保材料真实性和合规性：

一、患者申请与材料提交

1. 填写审核表

   患者或其亲属需在县内定点医疗机构领取《永丰县基本医疗保险外伤性疾病医疗待遇审核表》，并如实填写患者基本信息、事发原因、时间、地点及受伤经过，同时签字确认。

2. 提交证明材料

   包括住院病志、药费清单、住院收据原件及身份证、银行卡复印件等。

二、医疗机构审核

1. 医生填写信息

   接诊医生需在审核表上详细记录受伤原因、诊治过程，并由科室负责人签字确认。

2. 初步审核

   医疗机构对材料进行初审，重点核查信息真实性，对存疑或高额费用进行标注。

三、乡镇及村居调查

1. 调查核实

   村（居）委会或乡镇劳保所派人实地调查，核实事故真实性，与接诊医生沟通确认。

2. 责任认定

   排查是否存在第三方责任人或非医保支付情形，确保符合基本医保报销范围。

四、医保部门复审

1. 材料复审

   县医保局对提交的材料进行二次审核，包括病历查阅、与患者沟通及公示反馈。

2. 第三方调查（可选）

   对复杂案件委托商业保险公司或公安、法院等部门核查第三方责任。

五、费用结算与拨付

1. 费用清单审核

   完成初审、复审后，医保部门核算报销金额并生成拨付通知单。

2. 基金拨付

   经审核符合条件后，医保费用直接拨付至指定账户，患者仅需自付部分。

六、监督与违规处理

1. 大数据比对

   定期与公安、法院等部门数据比对，核查案件真实性，防止重复报销或骗保。

2. 违规追责

   对虚假申报、伪造材料等行为依法追责，追回违规资金。

注意事项

• 时效性 ：部分流程需在48小时内报告，超时可能影响审核进度。

• 承诺制 ：患者需签署《外伤无第三方责任承诺书》，虚假承诺将承担法律责任。

• 即时报销 ：符合条件的费用可在出院结算时直接扣除，简化流程。

通过以上环节的严格把关，确保外伤医保报销的合规性与基金安全。