门诊、住院、特殊病种
合作医疗保险报销范围主要包括门诊、住院及特殊病种三大类，具体如下：
一、门诊报销范围
-
村卫生室及村中心卫生室
报销比例60%，每次就诊处方药费限额10元，临时补液处方药费限额50元。
-
镇卫生院
报销比例40%，每次就诊检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。
-
二级及以上医院
-
普通门诊 ：报销比例30%，检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。
-
重症监护病房（ICU） ：因急性-脑外伤等需住ICU的患者，其费用不纳入报销范围。
-
二、住院报销范围
-
床位费
按当地医保标准报销，不同级别医院标准不同（如三级医院约60%）。
-
诊疗项目费
包括手术费、麻醉费、检查费（如CT、核磁共振，限额200元）等。
-
慢性病及重大疾病
-
慢性病（如高血压、糖尿病）用药费用可报销。
-
重大疾病（如肺癌、先天性心脏病）可获高额补助（如70%比例）。
-
三、特殊病种门诊报销
需经医保部门审批，持二级及以上定点医疗机构病历、检查报告等材料申请，按住院标准报销（如5001-10000元补偿65%）。
四、报销比例示例
| 医疗机构等级 | 门诊报销比例 | 住院报销比例（示例） |
|---|---|---|
| 村卫生室 | 60% | 300元以下30%，2000元以上50% |
| 镇卫生院 | 40% | 500元以下25%，10000元以下65% |
| 二级医院 | 30% | 500元以下25%，10000元以下55% |
| 三级医院 | 20% | 1000元以下20%，10000元以上40% |
五、报销流程
-
门诊报销 ：持医保卡在定点医疗机构直接刷卡结算。
-
住院报销 ：出院后3个月内提交医疗费用明细、病历等材料办理结算。
-
特殊病种报销 ：提前申请并提交相关材料，按年度审核报销。
六、不报销范围
-
非定点医院门诊、自购药品、计划生育相关费用。
-
重大事故、工伤、自杀等第三方责任医疗费用。
以上政策以2025年最新规定为准，具体比例和限额可能因地区政策差异略有不同，建议参保人员咨询当地医保部门。
