医保局的主要职责可分为政策制定、基金监管、服务提供与信息化建设四个方面,具体如下:
一、政策制定与标准管理
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制度设计与法规制定
拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规草案、政策及标准,制定部门规章并组织实施。
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基金监管机制
建立医疗保障基金安全防控机制,完善动态调整和区域调剂平衡机制,统筹城乡医疗保障待遇标准。
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目录与价格管理
组织制定药品、医用耗材、医疗服务项目及设施的医保目录和支付标准,建立动态调整机制,推动建立市场主导的价格形成机制。
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招标采购与协议管理
制定药品、医用耗材招标采购政策并监督实施,签订定点医药机构协议并监督管理医疗服务行为及费用。
二、基金监管与支付管理
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基金安全防控
建立健全医疗保障基金支付方式改革机制,推进基金支付方式创新,防范基金风险。
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费用审核与结算
负责医疗费用审核、基金支付及个人账户管理,处理医疗费用复审、异地就医审批等事务。
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违规行为查处
建立医疗保障信用评价体系和信息披露制度,依法查处违法违规行为,保障基金安全。
三、服务提供与经办管理
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参保服务
为用人单位、职工、离休干部提供参保登记、待遇申领等基础服务,解答政策咨询。
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医疗费用管理
处理门诊特定项目、二次返院、转诊转院等特殊医疗费用审批,监督医疗费用规范性。
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信息化与宣传
推进医保信息系统建设,提供医疗费用查询、咨询服务,开展医保政策宣传与教育。
四、信息化与协同治理
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信息系统建设
负责医保卡管理、数据统计分析及信息系统维护,提升医保经办效率。
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跨部门协作
与卫生健康委、市场监管总局等九部门联合开展医保基金专项整治,打击欺诈骗保行为。
医保局通过以上职能,旨在构建覆盖全民的医疗保障体系,确保基金安全、高效运行,同时提升公众医疗保障水平。