病历编码与医疗数据管理

医院病案室编码员是医疗团队中的重要成员，主要负责病历信息的标准化处理和医疗数据管理。其核心职责可分为以下几类：

一、病历编码与数据录入

1. 疾病与操作编码

   根据国际疾病分类（ICD-10）、手术操作分类（ICD-9-CM-3）等国家标准，对病历中的疾病诊断、手术操作、用药等信息进行编码，确保医疗行为的标准化。

2. 病案首页完整性维护

   负责全院出院病人病案的录入，保证病案首页项目完整，包括基本信息、诊断、手术、用药等关键内容，为医疗统计和报销提供基础数据。

二、病案质量管理

1. 审核与归档

   对病历资料进行细致审核，检查完整性、准确性和规范性，及时发现并纠正错误，确保病案符合《病历书写基本规范》。

2. 质量监控与反馈

   通过信息系统进行病案自查、互查及纠错，定期向科室或院领导汇报质量分析报告，提出改进建议。

三、统计分析与决策支持

1. 数据统计与分析

   基于编码结果，进行疾病分布、费用支出、医疗质量等统计分析，为医院管理层提供决策依据。

2. 医保与财务支持

   协助医疗费用结算与医保审核，通过数据分析优化医疗资源配置。

四、团队协作与培训

1. 临床沟通与协作

   与医生、护士等临床人员保持密切沟通，解答编码疑问，确保诊断信息的准确性，必要时协助完善病历。

2. 专业能力提升

   参加业务培训，掌握最新编码标准与信息系统操作，推动病案管理流程优化。

五、其他职责

• 信息系统维护 ：部分岗位需参与病案管理系统维护与优化；

• 学术交流 ：参与医学术语库、编码规则的更新与学术研讨。

注意 ：编码员是临床信息的翻译者，需严格遵循医生诊断，不得独立做出诊断结论。

以上职责需在医疗机构的管理框架下执行，通常需具备医学基础知识、编码技能及信息管理系统操作经验。