淮安市职工医保的报销额度和比例根据医疗类型和参保人群有所不同,具体如下:
一、门诊医疗待遇
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起付标准
在定点医疗机构普通门诊就医时,起付标准为600元。
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支付限额
一个自然年度内普通门诊合规医疗费用最高支付限额为6000元,门诊与住院不共用该限额。
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支付比例
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在职人员 :
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一级及以下:70%
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二级:65%
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三级:60%
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退休人员:分别增加5个百分点(即一级75%、二级70%、三级65%)
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居民医保(灵活就业人员) :
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一级:50%(一般诊疗费70%)
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二级:75%
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二、住院医疗待遇
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起付标准
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首次住院:一级400元、二级600元、三级1000元
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同一年度多次住院:按所住医院起付标准依次递减200元,最低200元。
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支付比例
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费用区间 :
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2万元以下(含):在职人员90%、退休人员95%
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2万-6万元(含):在职人员95%、退休人员97.5%
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6万元以上:在职及退休人员均为90%。
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最高支付限额
一个自然年度内职工医保统筹基金最高支付限额为31万元。
三、其他注意事项
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门诊异地就医 :备案后限基层首诊机构使用,未备案则待遇下降20%。
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特定门诊 :如精神类疾病门诊特定项目起付标准为300元,其他病种750元。
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灵活就业人员 :与职工医保待遇一致,但需注意生育医疗费用可单独报销。
以上政策综合了2021-2025年最新调整,具体执行以淮安市医疗保障部门官方文件为准。