医疗质量管理自查记录
引言
医疗质量是医院运营的核心，关系到患者的生命安全和医院的声誉。为了确保医疗质量的持续改进，我院定期组织医疗质量自查工作，及时发现存在的问题，并制定相应的整改措施。
自查内容
- 医疗管理制度落实
-
首诊负责制 ：检查医务人员是否严格按照首诊负责制的要求接诊患者。
-
病例讨论制度 ：评估病例讨论的深度和记录完整性。
-
交接班制度 ：检查交接班记录的完整性和准确性。
-
会诊制度 ：评估会诊制度的执行情况和记录质量。
- 抗菌药物应用
-
检查抗菌药物的选用和用药时间是否合理，是否存在不合理使用现象，如普通感冒使用抗生素、围手术期预防用药时间过长等。
-
审查病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果是否进行了分析，查房内容是否充分。
- 住院病历书写
-
检查病历书写的规范性，包括字迹、涂改、姓名和住院号是否相符等。
-
评估病程记录、查房记录的内容是否详细、准确，是否存在形式化现象。
-
核查知情同意书的告知和签字是否规范，药品及一次性高低值耗材等自费项目是否签署了知情同意书。
- 医疗质量监督管理
-
检查院、科两级质量管理工作是否有效落实。
-
评估医疗质量监督管理的频率和效果。
- 医院感染管理
-
检查医务人员的手卫生执行情况，是否掌握标准洗手法。
-
评估院感检测计划的针对性和风险评估的完善程度。
-
检查实验室个人防护设备的配置和使用情况，是否存在职业暴露风险。
- 医疗安全管理
-
检查医疗安全制度的落实情况，如“危急值”报告制度。
-
评估医患沟通的质量，是否存在沟通不充分、不清晰的现象。
自查方法
-
查阅相关记录 ：通过查阅病历、检查记录、医嘱等，了解医疗质量管理的实际情况。
-
实地检查 ：对医疗设备的运行状态、药品的存放情况等进行实地检查。
-
访谈医务人员 ：与医务人员进行访谈，了解他们在医疗质量管理中的具体做法和遇到的问题。
存在问题及整改措施
- 存在问题
-
医疗管理制度落实不到位，个别医务人员对核心制度掌握不够。
-
抗菌药物使用不合理，存在滥用现象。
-
病历书写不规范，存在涂改、字迹潦草等问题。
-
医疗质量监督管理不够到位，缺乏有效的监督机制。
-
医院感染管理存在漏洞，手卫生执行不严格。
-
医疗安全管理存在隐患，医患沟通不充分。
- 整改措施
-
加强对医务人员的培训，提高他们对医疗质量管理的认识和执行力度。
-
制定合理的用药指南，规范抗菌药物的选用和用药时间。
-
加强病历书写的培训和指导，确保病历书写的规范性和准确性。
-
完善医疗质量监督管理机制，确保各项制度得到有效落实。
-
加强医院感染管理，提高医务人员的手卫生意识，完善院感检测计划。
-
加强医疗安全管理，改进医患沟通方式，提高医务人员的医疗风险意识和法律意识。
结论
通过本次医疗质量自查，我们发现了医疗质量管理中存在的问题，并制定了相应的整改措施。我们将继续加强医疗质量管理，确保患者的安全和医院的声誉。
