医疗安全、病历规范、感染防控

以下是医院科室医疗质量自查记录的综合整理，结合多篇自查报告的核心内容：

一、医疗安全与风险管理体系

1. 组织架构与责任落实

   成立医疗质量管理委员会，院长担任主任，明确各级人员岗位职责，落实医疗安全主体责任。

2. 核心制度执行

   • 首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度执行不到位，需加强培训与监督。

   • 手术管理存在短板，非计划再次手术培训不足，“三步核查”未完全落实。

二、医疗质量管理核心制度

1. 查房制度

   医生查房记录不详细（如病程分析、治疗计划缺失），需规范记录病情、处理措施及下一步计划。

   • 危重患者需床边交班，交接班内容需涵盖病情评估、用药调整等关键信息。

2. 病历书写规范

   病历存在字迹潦草、涂改、医嘱分析不足、知情同意书签字不规范等问题，需加强书写规范培训。

3. 抗菌药物管理

   抗菌药物使用不合理（如普通感冒使用抗生素、围手术期用药时长超标），需完善用药审批流程及合理性评估。

三、医疗风险防控

1. 消防与安全

   消防设施监管不到位，部分灭火器未定期检查，需加强消防安全培训及设备维护。

2. 高风险诊疗项目管理

   无高风险诊疗项目目录，对高风险操作（如手术、输血）的授权及培训不足。

3. 医院感染防控

   • 手卫生培训缺失，无规范流程；院感检测计划不针对性，职业暴露防护措施不到位。

四、药品与医疗器械管理

1. 基础管理制度

   药品、医疗器械购进、储存、使用等制度完善，但部分设备（如温湿度计）维护不及时，冷藏柜管理不规范。

2. 不良事件监测

   医疗器械不良事件报告机制不健全，需加强监测与分析。

五、持续改进措施

1. 质量工具应用

   加强PDCA循环管理，运用柱状图、鱼刺图等工具分析数据变化。

2. 培训与教育

   定期开展医疗质量、安全知识培训，提高医务人员意识。

3. 监督与考核

   设立专项检查小组，对核心制度执行情况进行不定期评估，将结果与绩效挂钩。

以上内容综合了多篇自查报告的典型问题及整改方向，建议结合科室实际情况制定详细改进计划，并定期跟踪落实效果。