中山居民医保一档的保障范围主要包括以下几个方面:
一、门诊医疗费用报销
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社区门诊统筹支付
一档参保人可通过社区门诊选点医疗机构享受普通门诊报销待遇,覆盖门诊基本医疗费用。其中:
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甲类药品按80%比例支付;
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乙类药品按60%比例支付;
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单项诊疗或医用材料最高支付限额120元;
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每位参保人年度最高支付额度1000元。
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个人账户支付
- 自付比例14%(如809.76元/人·年)用于支付门诊费用中未达统筹支付标准的部分。
二、个人账户功能
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门诊费用自付
用于支付参保人门诊基本医疗费用中个人自付部分。
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药店购药
可用于在定点零售药店购买医保目录内的药品费用。
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家庭共济
- 超过本市上年度在岗职工平均工资5%的个人账户积累额,可支付本人及配偶、直系亲属的门诊自付费用、健康体检、预防接种等费用,以及大病门诊和住院费用报销后的自付部分。
三、其他保障
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大病医疗保险衔接 :一档参保人符合条件的大病门诊费用可按规定报销,起付标准15000元,统筹支付比例65%。
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住院费用报销 :部分住院费用可纳入统筹支付范围,具体比例根据医疗费用额度分段计算。
注意事项
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一档无个人账户划入,仅限基本门诊和指定医疗费用报销;
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若个人账户积累额未达规定标准,部分家庭共济功能可能受限。
以上信息综合了2023年最新政策及常规保障内容,具体以中山市医疗保障部门官方文件为准。