太原市医保慢病条件主要包括以下内容:
一、病种范围
根据最新政策,太原市将全省统一执行45种门诊慢性病病种,分为两类:
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定额门诊慢性病病种(36种)
包括恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、糖尿病合并肾病等36种疾病。
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非定额门诊慢性病病种(9种)
包括高血压3级(极高危)、糖尿病合并急性心梗等9种疾病。
二、申请条件
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参保要求
需为太原市城乡居民基本医保或职工医保参保人员,且已办理门诊慢性病定点医疗机构备案。
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疾病诊断标准
需符合《重症慢性病认定申请表》中的诊断标准,部分病种需提供二级及以上医疗机构病历复印件及检查化验报告。
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其他要求
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失业人员在享受基本医疗保险期间患病可申报;
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门诊慢性病需每年进行一次专家委员会鉴定,费用由个人或单位承担。
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三、待遇标准
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支付比例
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定额门诊 :统筹基金支付80%合规医疗费用,个人自付20%;
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非定额门诊 :统筹基金支付75%合规医疗费用,个人自付25%。
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就医管理
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需持《门诊慢性病诊疗手册》和社保卡(或医保电子凭证)在定点医疗机构就医,实行直接结算;
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认定两种以上病种可叠加享受待遇,但需分别选定定点医疗机构。
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四、办理流程
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材料准备
需提供住院病历、诊断证明、检查报告等材料;
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申请提交
可线下向医保科提交材料,或线上通过太原市医疗保障局网上办事服务大厅办理;
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定期复审
每年4月和11月为复审时间,需携带最新病历及费用凭证。
五、注意事项
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每名参保人员只能申请一种门诊慢性病,但可叠加享受待遇;
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定点医疗机构选择后1年内不得变更;
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需注意医保目录内药品及辅助类药品的使用限制。
以上信息综合了2021-2025年太原市医保政策文件,具体以最新官方通知为准。