右室心肌梗死诊断标准

右室心肌梗死的诊断需结合临床表现、心电图特征、实验室检查及影像学证据，具体标准如下：

一、临床表现

1. ‌低血压及休克体征‌：因右室泵血功能受损，导致体循环回心血量减少，常出现持续性低血压，严重时可伴四肢湿冷、意识模糊等休克表现‌。
2. ‌颈静脉充盈或怒张‌：右心衰竭导致静脉回流受阻，表现为颈静脉明显充盈，深吸气时更显著（Kussmaul征）‌。
3. ‌肝淤血及下肢水肿‌：因右心功能不全，可出现肝脏肿大、压痛及下肢对称性水肿‌。
4. ‌合并下壁心肌梗死症状‌：右室梗死多与下壁心肌梗死同时发生，患者可能出现典型胸痛（压榨性、向左肩放射）、恶心、呕吐等症状‌。

二、心电图特征

1. ‌右侧胸导联ST段抬高‌：
   • ‌V3R-V6R导联‌：右胸导联（尤其是V4R）ST段抬高≥1 mm，是右室梗死最特异性表现‌。
   • ‌下壁导联改变‌：常伴II、III、aVF导联ST段抬高，提示合并下壁心肌梗死‌。
2. ‌其他特征‌：部分患者可见房室传导阻滞或右束支传导阻滞‌。

三、实验室检查

1. ‌心肌酶学指标升高‌：
   • 肌钙蛋白（cTn）或肌酸激酶同工酶（CK-MB）显著升高，提示心肌损伤，但无法区分左/右室梗死‌。
   • 酶学动态变化（如峰值时间）可辅助评估梗死范围‌。

四、影像学证据

1. ‌超声心动图‌：
   • 右室壁运动减弱或消失，右室扩张，左室收缩功能正常或轻度受损‌。
   • 三尖瓣反流及肺动脉压力正常（区别于左心衰竭）‌。
2. ‌冠状动脉造影‌：
   • 右冠状动脉近端闭塞为主要病因，造影可明确病变部位及程度‌。
3. ‌心脏磁共振（CMR）‌：
   • 延迟增强显像可清晰显示右室心肌坏死区域，敏感性及特异性高‌。

五、鉴别诊断

需排除以下疾病：

1. ‌急性肺栓塞‌：表现为突发呼吸困难、低氧血症，D-二聚体升高，CT肺动脉造影可确诊‌。
2. ‌心包填塞‌：超声可见心包积液及心脏压塞征象，无ST段特异性抬高‌。
3. ‌左室心肌梗死伴休克‌：左室梗死休克常伴肺水肿，超声显示左室功能严重受损‌。

总结

右室心肌梗死的诊断需满足以下至少两项：

1. 典型临床表现（低血压、颈静脉怒张）；
2. 右胸导联ST段抬高；
3. 影像学证实右室功能障碍或冠状动脉病变‌。
   早期识别对治疗（如扩容、避免硝酸酯类药物）及预后改善至关重要‌。