肾结核对侧肾积水的治疗决策需根据具体情况综合判断，以下为关键判断因素及处理原则：

一、保守治疗的适用情况

1. ‌轻度肾积水且肾功能未显著受损‌：若抗结核治疗后积水逐渐缓解，可优先选择药物保守治疗并密切观察‌。
2. ‌抗结核治疗有效‌：规范使用异烟肼、利福平等抗结核药物，控制结核病灶进展，可能避免手术干预‌。

二、手术治疗的适应症

1. ‌严重肾积水伴肾功能损害‌：当积水持续加重或导致肾功能明显受损时，需手术解除梗阻以保护对侧肾功能‌。
2. ‌抗结核治疗无效或病情进展‌：若规范药物治疗后仍无法控制结核扩散或积水恶化，需手术干预‌。
3. ‌合并严重并发症‌：如尿路感染、输尿管完全梗阻等紧急情况，需通过手术引流或解除梗阻‌。

三、手术方式选择

1. ‌解除梗阻类手术‌：包括输尿管成形术、输尿管膀胱再植术、经皮肾穿刺造瘘术等，旨在恢复尿路通畅‌。
2. ‌患侧肾脏切除‌：若患侧肾脏已严重损毁且无功能，需切除患肾及病变输尿管，同时处理对侧积水‌。

四、治疗注意事项

1. ‌围手术期抗结核治疗‌：手术前后需持续规范抗结核治疗（至少术前2周），以减少术后并发症及结核复发风险‌。
2. ‌个体化评估‌：需结合患者全身状况、结核活动性、肾功能水平等综合制定方案，避免单一治疗标准‌。

是否需手术需通过影像学、肾功能评估及治疗反应动态判断，最终由医生根据个体情况决策。