根据“龙江惠民保”的保障条款,1.5万元的自费金额能否报销需分情况讨论:
一、基本医保目录内医疗费用报销
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免赔额与报销比例
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年度累计免赔额为1.2万元,超过部分按比例报销。 - 普惠版:非既往症报销70%,特定既往症25%;
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升级版:非既往症报销90%,特定既往症35%。
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1.5万元自费金额的报销情况
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若1.5万元属于医保目录内自费且未超过1.2万元免赔额,则无法报销。 - 若1.5万元超过1.2万元免赔额(例如总自费2.2万元),则可报销:
$$1.5万 - 1.2万 = 0.3万$$按照报销比例计算:
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普惠版:$0.3万 \times 70% = 0.21万$
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升级版:$0.3万 \times 90% = 0.27万$。
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二、基本医保目录外医疗费用报销
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免赔额与报销比例
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年度累计免赔额为2.2万元,超过部分按比例报销。 - 普惠版:非既往症报销50%,特定既往症25%;
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升级版:非既往症报销70%,特定既往症35%。
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1.5万元自费金额的报销情况
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若1.5万元属于医保目录外自费且未超过2.2万元免赔额,则无法报销。 - 若1.5万元超过2.2万元免赔额(例如总自费3.7万元),则可报销: $$1.5万 - 2.2万 = -0.7万$$
由于自费金额未超过免赔额,仍需自付。
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三、其他注意事项
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既往症影响 :若被保险人存在既往症,报销比例会降低(如普惠版25%,升级版35%)。
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异地就医 :异地就医需符合转诊规定,否则报销比例可能进一步降低。
总结 :
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若1.5万元自费包含在医保目录内且未超1.2万元免赔额,或包含在医保目录外且未超2.2万元免赔额,则无法报销;
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若自费金额超过免赔额,可按相应比例报销(如普惠版70%,升级版90%)。