零售定点药店申请表
尊敬的医疗保障部门：
我单位（药店名称）特此向贵部门提出定点零售药店的申请。本药店愿意遵守医疗保障相关的政策和法规，为参保人员提供优质的购药服务，并接受贵部门的监督和管理。
一、基本信息
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药店名称 ：（填写药店全称）
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注册地址 ：（填写药店详细地址）
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法定代表人 ：（填写法定代表人姓名）
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身份证号 ：（填写法定代表人身份证号码）
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联系电话 ：（填写联系电话）
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主要负责人或实际控制人 ：（填写姓名）
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身份证号 ：（填写实际控制人身份证号码）
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联系电话 ：（填写联系电话）
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单位对外电话 ：（填写对外联系电话）
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联系人 ：（填写联系人姓名）
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联系人电话 ：（填写联系人电话）
二、营业执照与药品经营许可证
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营业执照号码 ：（填写统一社会信用代码）
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药品经营许可证号码 ：（填写药品经营许可证号）
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经营性质 ：（填写连锁公司直营加盟/非连锁公司自营直营个体其他）
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连锁公司或母公司名称 ：（如有）
三、药店基本情况
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陈列区面积 ：（填写营业面积）
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经营范围 ：（填写经营药品种类）
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经营药品种数 ：
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处方药品种数
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非处方药品种数
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经营药品种数合计
- 人员构成 ：
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药学技术人员：共X人，其中执业药师X人，执业中药师X人，从业药师X人，从业中药师X人，其他药学人员X人
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医保专（兼）职管理人员：共X人
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其他人员：共X人
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合计：共X人
四、财务状况
- 年月至年月业务收支情况 （至少3个月）：
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药品销售额（元）
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其他销售额（元）
五、其他相关材料
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对公账户开户行名称 ：（填写开户行名称）
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户名 ：（填写户名）
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账号 ：（填写账号）
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是否在注册地址正式经营至少3个月 ：（是/否）
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是否至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师 ：（是/否）
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药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内 ：（是/否）
六、申请内容及承诺
（药店基本情况、承诺）
七、法定代表人签字
（法定代表人签字）
八、日期
（填写申请日期）
九、单位盖章
（单位盖章）
我们承诺所提交的所有材料真实、完整、合法、有效。如有虚假，我们愿意承担一切后果，并自愿放弃本次申请及3年内再次申请资格。
请贵部门予以审批，并希望尽快得到您的反馈。
此致
敬礼!
药店名称
法定代表人
日期
附件：
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营业执照复印件
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药品经营许可证复印件
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药学技术人员资格证书复印件
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医保专（兼）职管理人员资格证书复印件
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其他相关证明文件
