特殊门诊申请表是一份重要的医疗保障文件,用于申请特殊门诊医疗服务。以下是一个特殊门诊申请表的基本模板:
特殊门诊申请表
序号 | 项目 | 内容 |
---|---|---|
1 | 姓名 | [申请人的全名] |
2 | 性别 | [男/女] |
3 | 年龄 | [XX]岁 |
4 | 身份证号码 | [身份证号码] |
5 | 联系电话 | [手机号码] |
6 | 家庭住址 | [详细住址] |
7 | 医保类型 | [医疗保险类型,如城镇职工医保、城乡居民医保等] |
8 | 医保编号 | [医保卡或医保手册上的编号] |
9 | 申请疾病名称 | [如恶性肿瘤、慢性肾衰竭等] |
10 | 病情摘要 | [简要描述患者的病情和治疗情况] |
11 | 初次患病时间和诊疗医院 | [具体日期和首次诊断医院名称] |
12 | 选定医院 | [选择的定点医院名称] |
13 | 医院意见(医生填写) | [由主治医生或科主任签字并加盖公章确认符合特殊门诊条件] |
14 | 申请人声明 | 本人承诺上述信息真实无误,并同意遵守特殊门诊相关规定。 |
15 | 申请人签名 | [申请人的手写签名] |
16 | 申请日期 | [填写表格的日期] |
请注意,这只是一个示例模板,具体内容可能因地区和医疗机构的不同而有所差异。在填写特殊门诊申请表时,请务必仔细阅读表格上的填写说明和相关要求,确保所有信息的准确性和完整性。同时,建议咨询当地医保部门或定点医院以获取最新的申请表模板和相关信息。