工伤保险关系三方协议书通常涉及用人单位、受伤员工和工伤保险经办机构三方。以下是一个参考模板，具体内容可根据实际情况和相关法律法规进行调整：
工伤保险关系三方协议书
甲方（用人单位）：
- 单位全称：__________________________
- 法定代表人：__________________________
- 委托代理人：__________________________
- 身份证号码：__________________________
- 通讯地址：__________________________
- 联系电话：__________________________
乙方（受伤员工）：
- 姓名：__________________________
- 性别：__________________________
- 身份证号码：__________________________
- 通讯地址：__________________________
- 联系电话：__________________________
丙方（工伤保险经办机构）：
- 单位全称：__________________________
- 通讯地址：__________________________
- 联系电话：__________________________
一、协议背景
- 1.乙方在甲方工作期间，于____年____月____日发生工伤事故。
- 2.经____市（区/县）人力资源和社会保障局认定，乙方所受伤害属于工伤。
- 3.劳动能力鉴定委员会根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，认定乙方的致残程度为____级。
二、赔偿金额及支付方式
1.赔偿金额： 甲乙双方共同确认，甲方应一次性补偿乙方人民币____元（大写：____）。 丙方根据保险合同约定，一次性支付乙方工伤赔偿金人民币____元（大写：____）。
2.支付方式： 甲方应在签订本协议之日起____个工作日内，将赔偿金支付至乙方指定的银行账户。 丙方应在签订本协议之日起____个工作日内，将赔偿金支付至乙方指定的银行账户。
三、赔偿范围
1.甲方和丙方支付的赔偿金包括但不限于医疗费、住院伙食补助费、交通费、护理费、残疾赔偿金、丧葬费、死亡赔偿金、一次性伤残就业补助金等。
2.甲方和丙方支付的赔偿金为乙方因工伤所遭受的全部损失，包括但不限于工资、奖金、福利等。
四、协议效力
1.本协议自甲、乙、丙三方签字（或盖章）之日起生效。
2.本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。
五、争议解决
1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2.甲、乙、丙三方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向甲方所在地的人民法院提起诉讼。
六、其他约定
1.乙方承诺不再就本次工伤事故向甲方、丙方主张任何其他赔偿或补偿。
2.甲方、丙方承诺按照本协议的约定及时、足额支付赔偿金。
七、附件
1.赔偿金支付凭证
2.工伤认定决定书
3.医疗费用清单
4.保险合同副本
5.劳动合同副本
6.相关法律法规文件
八、违约责任
1.甲方未在约定时间内支付赔偿金，应立即支付赔偿金，并承担延迟支付期间的利息。
2.丙方未在约定时间内支付赔偿金，应立即支付赔偿金，并承担延迟支付期间的利息。
3.乙方未履行承诺不再主张其他赔偿，应退还已收赔偿金，并承担违约责任。
签署栏
甲方（盖章）：__________________________
乙方（签字）：__________________________
丙方（盖章）：__________________________
签订日期：____年____月____日
请注意，以上协议仅供参考，具体内容应根据实际情况和相关法律法规进行调整。在签订协议前，建议咨询专业律师以确保协议的合法性和有效性。
