根据医保部门要求及医院实际情况，我院对医保工作进行了全面自查自纠，并针对发现的问题制定了整改措施。现将自查自纠及整改情况报告如下：
一、医保基础管理
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制度建设与责任落实
成立以主要领导为组长的医保管理小组，明确各岗位职责，制定《基本医疗保险管理制度》《住院流程规范》等文件，确保医保工作有章可循。
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定期组织医保政策学习，提升医务人员医保意识。
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设立医保投诉箱和咨询电话，及时处理参保人员投诉。
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费用审核与基金安全
通过医保结算审查，发现并整改了8人次用药与诊断不符、19人次检查项目与诊断不匹配、12人次普通针刺超天数的问题，涉及金额共计数百万元。对违规费用由单位承担并上缴医保局，同时查漏补缺完善病例管理流程。
- 严格审核药品、诊疗项目及医疗服务设施收费，杜绝以药换药、以物代药行为。
二、医保服务管理
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规范诊疗行为
严格执行医保用药审批制度，合理检查、合理治疗、合理用药，无伪造、篡改病历现象。对超范围检查、分解住院等违规行为零容忍。
- 设立医保专用窗口，简化就医流程，提供费用明细清单，方便参保人员监督。
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参保人员管理
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新生儿参保率100%，通过社区合作实现“落地即参保”。
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对门诊及住院医师进行医保政策培训，提高业务水平。
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三、存在问题与整改措施
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问题总结
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部分医务人员对医保政策理解不足，导致用药与诊断不符、检查项目冗余等问题。
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医疗机构内部监督机制需进一步完善，需建立长效自查机制。
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整改措施
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加强医保政策培训，定期开展案例分析会，提升医务人员合规意识。
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完善内部监督体系，设立医保专项检查小组，定期对医疗费用进行抽查。
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与医保部门保持密切沟通，及时调整政策执行中的问题。
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四、总结与展望
通过此次自查自纠，我院进一步规范了医保管理，维护了基金安全，提升了服务质量。未来将继续加强医保政策学习，完善内部监督机制，确保医保工作合规运行，为参保人员提供更优质、便捷的医疗服务。
