莆田医保报销指南
报销比例与标准
职工医保
- 门诊、急诊报销：
- 在职职工：1800 元以上的医疗费用可报销，报销比例是 50%。
- 70 周岁以下退休人员：1300 元以上的费用可报销，报销比例是 70%。
- 70 周岁以上退休人员：1300 元以上的费用可报销，报销比例是 80%。
- 无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的最高限额是 2 万元。
- 住院报销：以三级医院为例
- 从起付标准到 3 万元的费用，职工支付 15%（即报销 85%）。
- 3 万元到 4 万元的费用，职工支付 10%，报销 90%。
- 超过 4 万元到最高支付限额部分的费用，95%可以报销，职工支付 5%。
- 退休人员个人支付的比例是在职职工的 60%。
- 一个年度内首次使用支付时，在职人员和退休人员起付金额都是 1300 元，一个年度内基本医疗保险统筹基金（住院费用）最高支付额目前是 7 万元。
- 职工医保参保患者年度统筹基金支付超过基本医疗保险最高支付限额 9 万元的合规医疗费用，由大额医疗费用补充医疗保险基金支付按 95%比例补偿，取消原 36 万元封顶线设置，不再设封顶线。
城乡居民医保
- 普通门诊报销：在莆田市内村卫生所（社区卫生服务站）和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）普通门诊报销不设起付线；门诊特殊病种起付线为 300 元，两种以上门诊特殊病种合并一个起付线，乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生所（社区卫生服务站）不设起付线。参保人员申请所有门诊特殊病种，在本市内只能选择两家定点医疗机构就诊，在选定的定点医疗机构就诊方可享受门诊特殊病种医保报销待遇。
- 住院报销：
- 全市实行统一住院报销政策，落实差异化报销机制，城乡居民医保参保人员年度住院基本医疗保险报销封顶线为 12 万元/人/年。
- 按病种和 DRG 收付费报销：在市内按病种收付费的病种费用及可另行收费医用耗材个人和统筹基金分担比例有规定；在省内其他统筹区按病种收付费和按疾病诊断相关分组收付费（DRG）治疗的病种费用及可另行收费医用耗材统筹基金支付比例为 40%。
- 大病保险报销：当年度内发生的符合基本医疗保险规定的费用，扣除基本医疗保险普通住院报销后超过大病保险起付线的政策范围内费用纳入大病保险报销范围。成年人按照 80%予以补偿，不满 18 周岁的未成年人按照 90%予以补偿，取消原 33 万元封顶线设置，不再设封顶线。除城乡居民医疗救助对象和全市百岁以上老人外，城乡居民基本医疗保险参保人员当年度内多次住院治疗报销的，只计算一次起付线。入住过多个医院的，起付线以其中最高级别医院为准。
报销流程
持卡住院
持社保卡办理入院登记，出院结算时直接办理报销手续。
无卡住院
参保人无卡期间须住院治疗的，需携带单位介绍信及入院证复印件到市社保局城镇职工医疗保险处开具无卡证明后才能办理住院手续，出院时暂不结算，待有卡后再持卡到所住医院办理费用结算手续。
用医保卡看病报销
准备出院记录、病历、疾病诊断，这些材料必须加盖印章。出院后退房，不要丢失发票，医保部门收到原件。返回当地后，携带好信息到医保报销部门报销。数据交完后，只要确认基本信息正确无误，报销金额将在 15 个工作日内到达。
跨省异地就医结算
- 查询定点医疗机构：参保人员跨省异地就医前，在国家医保服务平台 APP - 异地备案 - 异地联网定点医药机构进行查询，查询就医地开通普门、门特、住院跨省直接结算的定点医疗机构信息。
- 办理异地就医备案：通过国家医保服务平台 APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、福建医疗保障小程序、闽政通 APP 或医保窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续，其他跨省临时外出就医人员还可进行电话备案。
- 享受结算服务：跨省异地长期居住或跨省临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受跨省异地就医直接结算服务。跨省临时外出就医人员异地就医入院前备案（最迟不超过出院时间），截至当年度的 12 月 31 日，若有需要可备案至次年度 12 月 31 日，时间截止后需重新备案。跨省异地长期居住人员办理登记备案，备案长期有效，没有就医次数限制。同时，异地备案后的参保人员可在参保地和备案地双向享受医保待遇。跨省异地就医医保报销执行就医地目录、参保地政策、就医地管理的政策。
- 手工报销：办理异地就医备案（门诊慢特病需办理门诊慢特病资格认定）后，普通门诊、门诊慢特病、住院相关费用在异地就诊时，未能跨省直接刷卡结算，可持相关材料（门诊以就诊日期，住院以出院日期为起始时间，医疗费用报销时限统一规定为 2 年），按参保地规定，回参保地医疗经办机构窗口办理手工报销，医保报销执行参保地目录、参保地政策政策。超过 2 年未办理的视为自动放弃，医保统筹基金不予支付。
报销材料
普通门诊医疗费报销材料
- 社会保障卡。
- 医疗费用有效收费发票原件 1 份。
- 门诊费用清单原件 1 份（医院盖章）。
特殊门诊医疗费报销材料
除普通门诊所需材料外，
- 如有外购药品须提供《莆田市职工医疗保险住院或门诊特殊病种外购药品申请表》原件 1 份。
- 如有门诊特殊用药，须提供《福建省基本医疗门诊特殊用药备案表》原件或复印件 1 份。
住院医疗费报销材料
- 住院费用总清单或按病种收付费分类结算清单原件 1 份（医院盖章）。
- 医嘱单（长期、短期）复印件 1 份（医院盖章）。
- 出院小结原件或复印件 1 份（医院盖章）。
- 如有外购药品须提供《莆田市职工医疗保险住院或门诊特殊病种外购药品申请表》原件 1 份。
- 如有外伤就医，须提供《莆田市基本医疗保险意外伤害认定表》原件 1 份。
办理地点与时间
办理地点
莆田市城厢区荔城中大道 1998 号 3 号楼莆田市行政服务中心一层 107 - 110 窗口。
办理时间
周一至周五：上午 8:00 - 12:00，下午 15:00 - 18:00（夏令时），14:30 - 17:30（非夏令时）；周六：上午 8:30 - 11:30，下午 15:00 - 17:30（夏令时），14:30 - 17:00（非夏令时）。
