2023年盐城职工医保新政策

门诊统筹待遇调整

自2023年1月1日起，全市全面实施门诊共济保障机制，提高门诊统筹待遇水平，具体调整如下：

1. 年度起付标准：在职职工（含灵活就业人员）为700元、退休人员为300元；
2. 年度最高限额：在职职工为6000元，退休人员为7000元；
3. 报销比例：在职职工在一级及以下、二级、三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例分别为75%、70%、60%，退休人员支付比例2023年1月1日起相应提高5个百分点，2024年1月1日起相应再提高5个百分点。

同时，起付标准、支付比例与最高限额随社会经济发展水平和职工医保基金承受能力由市医疗保障局适时调整，逐步提高门诊共济保障水平。

门诊报销范围扩大

从2023年1月1日起，门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员年度内在定点医疗机构发生的基本医疗费用可按规定报销。

住院及大病保险待遇

普通门诊待遇

1. 起付标准：在职职工700元，退休人员300元。
2. 报销比例：
   • 一级医疗机构：在职职工75%，退休人员80%；
   • 二级医疗机构：在职职工70%，退休人员75%；
   • 三级医疗机构：在职职工60%，退休人员65%。
3. 年度最高支付限额：在职职工6000元，退休人员7000元。

大病保险

1. 报销范围：参保人员年度内在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险按规定予以支付。
2. 报销比例：
   • 1.6万元（困难人员0.8万元） - 20万元（含）：60%，困难人员70%；
   • 20万元 - 30万元（含）：70%，困难人员80%；
   • 30万元以上：80%，困难人员90%。

住院待遇

1. 起付标准：
   • 三级医疗机构/二级综合医疗机构：700元/次；
   • 镇（街道）医疗机构：200元/次。
   • 由基层向上级转诊的，仅需负担起付线的差额费用；由上级向基层转诊的，不再负担基层的起付线。转市外的为1000元/次。
2. 报销比例：
   • 1万元以下：
     • 三级医疗机构/二级综合医疗机构：在职职工80%，退休人员90%；
     • 一级医疗机构/其他二级医疗机构：在职职工85%，退休人员92.5%；
   • 1万元 - 5万元：
     • 三级医疗机构/二级综合医疗机构：在职职工85%，退休人员92.5%；
     • 一级医疗机构/其他二级医疗机构：在职职工90%，退休人员95%；
     • 镇（街道）医疗机构：在职职工95%，退休人员97.5%。
   • 5万元 - 7万元：
     • 三级医疗机构/二级综合医疗机构：在职职工90%，退休人员95%；
     • 一级医疗机构/其他二级医疗机构：在职职工95%，退休人员97.5%；
   • 7万元以上：90%。