深圳医保二档门诊年度支付限额已提高到本市上上年度在岗职工年平均工资的 1.5%,实施初期约为 2333 元,且国家谈判药品医保报销不受门诊限额制约。其使用方法如下:
门诊看病
- 选定医疗机构:职工医保二档参保人需选定深圳市内 1 家社康或其他基层医疗机构作为普通门诊统筹就医定点医疗机构。不过选定一家社康后,选定社康所属的上级结算医院连同结算医院下设的其他社康,都自动纳入选定范围,相当于 “选 1 送 N”。14 周岁以下的少儿也可选择绑定一家市内二级或二级以下医院门诊就医。除急诊抢救外,参保人未经转诊到非选定的普通门诊统筹定点医疗机构发生的门诊基本医疗费用,统筹基金不予支付。
- 报销比例:在一级以下医疗机构、二级医院、三级医院就医,报销比例分别为 75%、65%、55%,退休人员、60 周岁及以上居民相应提高 5%。
支付范围
- 药品费用:属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的,分别由社区门诊统筹基金按 80% 和 60% 的比例支付。
- 诊疗项目和医用材料费用:属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的,由社区门诊统筹基金支付 90%。此前有最高支付金额不超过 120 元的限制,现在已取消。
例如,参保人在社康中心进行推拿、按摩、针灸等治疗,或是看牙(如拔智齿、补牙、根管治疗等)、治疗流感、查甲状腺、测视力验光等,符合医保目录规定的费用都可按相应比例报销。在定点医疗机构普通门诊发生的国家谈判药品费用,由基本医保统筹基金按规定支付,不纳入普通门诊统筹年度报销额度。