医保自查是确保医保基金安全、合理使用的重要环节。通过对医保经办机构、定点医疗机构和定点零售药店的自查，可以发现并纠正违规使用医保基金的行为，提升医保管理水平。以下是一些具体的自查方法和步骤。
业务制度自查
稽核检查职能落实
自查时应检查医保管理部门的设置和人员配置是否合理，医保稽核检查流程是否规范，是否涵盖了医疗服务的全过程，包括挂号、就诊、检查、治疗、结算等各个环节，稽核检查结果的运用是否有效。
通过自查，可以及时发现并纠正医保管理过程中的薄弱环节和潜在风险，规范医疗服务行为，提高医保基金的使用效率。
医疗服务行为规范
检查是否存在过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药等行为，确保医疗服务行为符合医保政策规定。过度诊疗和重复收费等行为不仅浪费医疗资源，还增加了医保基金的不合理支出，自查可以及时发现并纠正这些问题。
财务制度自查
基金管理和核算
检查医保基金的收支管理是否规范，是否实现了专款专用，是否按照险种进行了独立核算，是否及时、准确地记录了医保基金的收支情况。通过自查，可以确保基金使用的合规性和准确性，防止虚报冒领、挪用挤占等违规行为的发生。
预决算管理
检查基金预算、决算在公示前有无审批流程，是否及时上会研究。规范的预决算管理有助于提高资金使用的透明度和合理性，防止资金浪费和不合理支出。
安全和风险管理制度自查
信息系统安全性
检查信息系统是否建立了完善的信息安全保障体系，是否对信息系统进行了定期的安全评估和漏洞扫描，是否及时修复了发现的安全漏洞。信息系统的安全性直接关系到医保基金的安全和数据的保密性，自查可以及时发现并修复潜在的安全隐患。
内部控制制度
检查内部控制制度是否健全并有效执行，是否对关键岗位和敏感环节进行了有效的内部控制，是否形成了相互制约、相互监督的管理机制。完善的内部控制制度可以有效防止内部舞弊和违规行为的发生，保障医保基金的安全和合理使用。
协议管理自查
定点医药机构管理
检查新纳入医保定点的医疗服务项目是否及时进行了公示和宣传，是否接受了社会的监督，定点医药机构的管理是否规范，是否定期对定点零售药店等医药机构进行考核和管理。规范的协议管理有助于提升医疗服务质量，确保医保基金的安全使用。
医保协议履行情况
检查医保协议的履行情况是否良好，是否存在违反协议规定的行为和情况。通过自查，可以及时发现并纠正协议管理过程中的不规范行为，确保医保政策的落实和执行。
基金拨付自查
个人账户资金清理
检查医保关系转移时个人账户资金的清理情况，是否及时清零了转出地的个人账户资金。及时清理个人账户资金可以避免资金滞留和浪费，确保医保基金的合理使用。
保健对象医疗费用支付
检查保健对象的医疗费用报销情况，是否按照医保政策和卫健委的规定进行了分别报销，是否存在医保基金不合理支付的情况。规范的医疗费用支付管理可以防止医保基金的滥用和不合理支出，保障患者的合法权益。
医保自查是确保医保基金安全、合理使用的重要环节。通过对业务制度、财务制度、安全和风险管理制度、协议管理、基金拨付等方面的自查，可以发现并纠正违规使用医保基金的行为，提升医保管理水平。自查不仅有助于规范医疗服务行为，还能提高资金使用的透明度和合理性，保障医保基金的安全和患者的合法权益。
医保自查的主要内容和重点是什么
医保自查的主要内容和重点涵盖多个方面，以下是详细的说明：
医保自查的主要内容
-
业务制度稽核检查职能
- 是否明确区分经办稽核与行政监管的职能职责。
- 是否建立了完善的医保管理制度和流程。
- 是否形成了有效的内部制衡机制。
-
财务制度
- 职工支出户是否按险种计息。
- 基金预决算是否及时上会研究。
- 职工医保基金各险种是否实现独立核算。
- 保健对象医疗费用医保基金支付是否合理。
-
安全和风险管理制度
- 工作人员操作权限设置是否合理。
- 市级智能审核系统应用是否存在安全隐患。
- 信息系统的安全性和数据保密性。
- 内部控制制度的完善性和有效性。
-
协议管理
- 新纳入定点医药机构公示是否及时。
- 定点医药机构定点考核管理是否规范。
- 医保协议的履行情况是否良好。
-
基金拨付
- 基本医疗保险关系转移个人账户金清理是否及时。
- 保健对象的医疗费用医保基金支付是否合理。
- 医保基金的拨付和使用情况是否合规。
-
待遇审核及支付
- 门诊慢特病病种待遇认定办理是否超时限。
- 门诊慢特病病种待遇认定是否符合标准。
- 门诊慢特病病种待遇认定是否准确。
- 医疗费手工（零星）报销金额核算方式是否准确。
- 住院医疗费用手工报销审核是否准确。
医保自查的重点
-
违规收费问题
- 重复收费、超标准收费、分解收费等。
- 串换项目、将不属于医保支付范围的项目纳入医保基金结算。
-
过度诊疗问题
- 进行不必要的检查、治疗和化验。
- 同一项目多次收费或重复收费。
-
基金使用合规性
- 确保医保基金的使用符合规定的支付范围。
- 防止虚报冒领、挪用挤占等违规行为。
-
信息系统安全
- 确保医保信息系统的安全性和数据保密性。
- 定期进行安全评估和漏洞扫描。
-
内部管理规范性
- 确保各项医保管理制度和流程的落实。
- 加强对医护人员的培训和教育，提高医保意识和服务水平。
医保自查中发现问题的处理方法
在医保自查中发现问题后，可以采取以下处理方法：
一、问题分类与分析
-
轻微问题：
- 示例：个别医保信息录入错误、偶尔的病历书写不规范但未导致医保费用错误结算等。
- 处理方法：及时纠正错误，加强相关人员的培训，防止类似问题再次发生。
-
中等问题：
- 示例：部分科室存在一定比例的不合理检查或用药、医保费用结算错误但金额较小等。
- 处理方法：制定针对性的整改措施，监督执行，对相关科室及人员进行批评教育与培训。
-
严重问题：
- 示例：故意骗取医保基金、大规模的医保违规行为、严重影响医保基金安全或参保患者权益等情况。
- 处理方法：立即启动专项整改程序，对相关责任人进行严肃处理，及时向医保经办机构及相关监管部门报告。
二、具体整改措施
-
加强医保政策培训：
- 组织全体医护人员参加医保政策培训，确保每位员工都能准确掌握医保政策要求，提高政策执行力。
-
规范医疗费用结算：
- 建立健全医疗费用结算制度，明确各项费用的收费标准、报销范围和比例，加强费用审核和监管，确保医疗费用结算的准确性和规范性。
-
优化医保服务流程：
- 完善医保服务流程，加强医护人员与患者的沟通，提高服务质量，提升患者满意度。同时，建立投诉处理机制，及时解决患者反映的问题。
-
完善医保档案管理：
- 对医保档案进行全面梳理，建立完善的档案管理制度，明确档案的保存、借阅、使用等流程，确保档案的安全和完整。
-
提高医保基金使用效率：
- 制定科学合理的医保基金使用计划，加强基金使用的预算管理和监控，确保基金使用的合理性和有效性。
三、建立长效机制
-
定期自查自纠：
- 建立定期自查自纠机制，及时发现并纠正问题，防止类似问题再次发生。
-
加强内部监督：
- 设立专门的监督机构或小组，对医保工作进行定期检查和评估，确保各项整改措施落实到位。
-
与外部监管机构合作：
- 积极配合医保管理部门的检查和指导，及时反馈整改情况，争取政策支持与业务指导。
医保自查需要准备哪些资料和工具
医保自查需要准备一系列资料和工具，以确保自查工作的顺利进行。以下是详细的资料和工具清单：
资料准备
- 医保电子凭证或有效身份证件：用于身份验证和保险权益。
- 医疗费用相关资料：
- 住院费用结算单
- 门诊发票原件
- 费用明细清单
- 出院小结或诊断证明
- 特殊门诊或慢性病报销相关表格（如《特殊病种门诊治疗申请表》）。
- 银行账户信息：参保人员的银行账号，用于接收报销款项。
- 其他必要文件：
- 病历本、病历卡
- 异地就医备案凭证（如适用）
- 转诊证明（如需要）。
工具准备
- 国家医保服务平台APP：用于查询个人医保账户的余额和明细，确保每一笔交易都清晰可查。
- Excel或其他电子表格软件：用于整理和汇总医疗费用数据，便于分析和自查。
- 打印机：用于打印必要的报销材料和自查报告。
自查流程
- 数据收集：通过国家医保服务平台APP和其他渠道收集所有相关的医疗费用和账户信息。
- 资料整理：将收集到的资料按照规定的格式和要求进行整理，确保资料的完整性和有效性。
- 问题识别：对照国家及地方问题清单，全面核查2023-2024年医保基金使用情况，识别可能存在的违规行为。
- 整改落实：对发现的问题进行整改，并及时退回违规资金，提交整改报告。
