苏州医保报销比例分为职工医保和居民医保,以及门诊和住院两种情况。以下是根据搜索结果整理的详细信息:
一、职工医保报销比例
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门诊报销
- 普通门诊:参保人员符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用(不含门诊特定项目医疗费用),先由个人账户支付,个人账户用完后,在规定限额内由职工医疗保险统筹基金按比例结付。在职职工个人自付600元后,在规定限额13000元内,C级医疗机构和药店限额3000元,统筹基金支付比例为一级及基层医疗机构80%、二级医疗机构75%、三级医疗机构60%;退休职工个人自付400元后,统筹基金支付比例为一级及基层医疗机构90%、二级医疗机构85%、三级医疗机构70%。
- 门诊特定项目:包括恶性肿瘤(治疗期和康复期)、慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析和非透析治疗)、器官移植后抗排异药物治疗等,由职工医疗保险统筹基金按规定结付。
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住院报销
- 参保人员在结算年度内,每次住院发生的符合规定的费用,起付标准以内的费用由个人自付,超过起付标准的部分根据本人当年度实际住院和门诊特定项目费用累计情况直接进入相应医保基金结付段。4万元以下的部分,在职职工按90%的比例结付,退休人员按95%的比例结付;4万元以上的部分,统一按95%的比例结付。其中,参保人员住院和门诊特定项目累计在35万元以内的费用由基本医疗保险统筹基金按规定结付,35万元以上的费用由大额医疗费用社会共济基金按规定结付。
二、居民医保报销比例
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门诊报销
- 普通门诊:从2021年医保结算年度起,居民医保参保人员每一结算年度在1200元限额内,老年居民、失业人员、被征地农民大龄人员在社区卫生服务机构及乡镇等基层医疗机构就医时按65%的比例结付,在区(县)级医院、专科医院就医的按40%的比例结付,在市级及市级以上医院和B级定点零售药店就医配药的按35%的比例结付;在校(园)学生、少年儿童在市区定点医疗机构、B级定点零售药店就医配药,统一按65%的比例结付。
- 门诊特定项目:包括恶性肿瘤(治疗期和康复期)、慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析和非透析治疗)等,由城乡居民基本医疗保验统筹基金按规定结付。
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住院报销
- 学生和少年儿童:每次住院发生的医疗费用按规定计算起付标准后,累计在4万元以内的部分,医保基金结付75%;4万元至10万元的部分,医保基金结付80%;10万元至20万元的部分,医保基金结付85%;20万元至35万元的部分,医保基金结付90%。
- 老年居民、失业人员和征地保养人员:每次住院发生的医疗费用按规定计算起付标准后,累计在4万元以内的部分,医保基金结付75%;4万元至10万元的部分,医保基金结付80%;10万元至20万元的部分,医保基金结付85%;20万元至35万元的部分,医保基金结付90%。
苏州医保报销比例根据医保类型(职工医保或居民医保)及就医类型(门诊或住院)有所不同。具体报销比例和政策可能因年份和政策调整而有所变化,建议参保人员咨询当地医保部门或相关机构以获取最新信息。