当前我国医保工作在取得显著成效的同时，仍存在一些问题和不足。以下从问题现状、具体表现、改进建议和典型案例等方面进行详细分析。
一、医保工作中存在的问题
报销比例偏低
当前医保报销比例普遍较低，尤其是大病和特殊治疗项目，患者仍需承担较高的个人费用。这导致部分患者因经济压力延缓或放弃治疗，影响健康和生活质量。报销范围狭窄
医保覆盖范围有限，仅涵盖特定药品、检查和治疗方式，许多新型医疗技术和药物未被纳入，增加了患者的经济负担。医院药品价格较高
部分医院存在药品价格虚高现象，加重了患者的经济负担，同时也不利于公共资源分配的公平性。医保基金不足
随着人口老龄化和疾病谱变化，医保基金面临巨大压力，部分地区出现基金缺口，低收入群体难以享受充分保障。结算流程繁琐
当前医疗费用结算流程复杂，涉及多部门协调，患者需提交大量资料并多次审核，增加了操作成本和时间成本。覆盖范围不全面
尽管全民参保率较高，但部分特殊群体（如农民工、低收入家庭）仍存在保障空白，导致他们在疾病发生时无法获得及时救助。统筹能力不足
城乡居民医保和职工医保分属不同体系，各地政策差异较大，统筹协调困难，影响医疗服务的公平性和高效性。
二、改进建议
提高报销比例与扩大覆盖范围
- 针对大病和特殊人群，提高报销比例，建立动态调整机制，及时纳入新型医疗技术和药品。
- 推进多层次医疗保障体系建设，补齐“三重保障”之间的缝隙，如医疗救助、商业保险和慈善捐赠。
加强药品价格监管
- 推进药品和耗材集中带量采购，降低药品价格，减轻患者负担。
- 建立健全药品价格形成机制，确保价格透明合理。
优化医保基金管理
- 建立全国统一的医保基金监管和管理机制，确保资金流向透明。
- 推进医保基金“三结算”改革，提高资金周转效率，压缩结算周期至20个工作日。
简化结算流程
- 推行即时结算，实现医疗费用与医保中心直接结算，减少患者垫付和报销流程。
- 强化异地就医备案管理，实现医保账户跨省共济使用。
完善医保政策覆盖
- 针对农民工、低收入家庭等特殊群体，提供分类资助政策，确保基本医疗保障。
- 推动城乡居民医保与职工医保的整合，统一管理标准，提高统筹能力。
引入社会资本参与医保运营
- 鼓励社会资本参与医保服务和管理，优化资源配置，降低运营成本。
三、典型案例与数据支持
广东省医保“三结算”改革
广东省通过医保基金即时结算改革，将结算周期从30个工作日压缩至20个工作日，大幅提高了资金拨付效率，覆盖定点医疗机构4.37万家。湖南省医保新政策
湖南省实施医保新政策，提升职工生育医疗费用报销比例，如顺产报销从2060元提升至4000元，剖宫产报销从3400元提升至6000元，同时实现省内异地联网结算，为患者提供便捷服务。医保基金收支数据
截至2024年底，我国基本医疗保险参保人数达13.26亿人，参保率稳定在95%。医保基金总收入34809.95亿元，总支出29675.92亿元，基金运行稳健。
四、总结
我国医保工作在保障人民健康、减轻医疗负担方面发挥了重要作用，但仍需针对报销比例低、覆盖范围窄、基金压力等问题进行改革。通过提高报销比例、优化药品价格、简化结算流程、加强基金监管等措施，能够进一步提升医保制度的公平性和可持续性，为人民群众提供更加优质的医疗保障服务。
