上海2024年的门诊报销新规对职工和居民医保的报销政策进行了调整，旨在提高医保覆盖面和保障水平。以下是新规的主要内容、影响、实施细则及常见问题解答。

门诊报销新规的主要内容

职工医保报销标准

• ​门急诊自负段标准：在职职工为500元，退休人员（2001年1月1日后退休）为300元，退休人员（2000年12月31日前退休）为200元。
• ​报销比例：在职职工在一级、二级、三级医院的报销比例分别为80%、75%和70%；退休人员在不同退休时间段内的报销比例也有相应提高。
• ​住院起付标准和报销比例：在职职工和退休人员的住院起付标准分别为1500元和1200元，报销比例均为85%（退休人员为92%）。
• ​统筹基金最高支付限额：从61万元提高到63万元，最高支付限额以上的部分继续报销80%。

居民医保报销标准

• ​门急诊起付标准：0-18周岁（含大学生）为300元，19-59周岁为500元，60-69周岁为300元，70周岁以上为300元。
• ​报销比例：在村卫生室、一级医院、二级医院和三级医院的报销比例分别为80%、70%、60%和50%。
• ​住院起付标准和报销比例：单次起付标准分别为50元、100元和300元，报销比例均为80%。
• ​大病保险：重症尿毒症透析治疗、肾移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤治疗和部分精神病病种的费用在基本医保报销后，个人自负费用可由大病保险资金再报销60%，低保、低收入家庭成员报销65%。

门诊报销新规的影响

负担减轻

• ​降低起付标准：职工医保的门急诊自负段标准从1500元降低到500元，退休人员从700元降低到300元，显著减轻了职工的医疗费用负担。
• ​提高报销比例：门急诊和住院的报销比例均有所提高，特别是退休人员的报销比例提高更为明显，进一步降低了医疗费用支出。

覆盖面扩大

• ​新增门诊慢特病跨省直接结算：包括慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎等10种门诊慢特病相关治疗费用实现跨省直接结算，方便参保人员异地就医。
• ​家庭共济：家庭共济网的成员可以共享资金，增强了家庭成员之间的医疗保障互助能力。

门诊报销新规的实施细则

办理手续

• ​异地就医备案和门诊慢特病资格认定：参保人员需在参保地按相关规定申请办理异地就医备案和门诊慢特病资格认定，这是成功进行门诊慢特病直接结算的前提。
• ​电子医保凭证：参保人员可以通过微信、支付宝等渠道申领和激活电子医保凭证，方便在定点医疗机构使用。

报销流程

• ​门急诊报销：参保人员先使用个人账户资金支付费用，超过自负段标准的部分由统筹基金按比例报销，自负段和共付段都可由个人账户历年结余资金抵充。
• ​住院报销：参保人员需在定点医疗机构开具住院费用清单，出院时进行费用结算，符合大病保险范围的费用可在大病保险窗口办理报销。

常见问题解答

医保卡余额用尽后的待遇

• ​个人账户资金：即使医保卡里的钱花完了，参保人员仍可以享受医保待遇，个人账户历年结余资金可用于支付自负段和共付段费用。
• ​统筹基金支付：超过自负段标准的医疗费用由统筹基金按比例支付，确保参保人员的基本医疗需求得到保障。

上海2024年的门诊报销新规通过降低起付标准、提高报销比例、扩大覆盖面等措施，显著减轻了参保人员的医疗费用负担，提高了医保的保障水平。同时，新增的门诊慢特病跨省直接结算和家庭共济政策进一步方便了参保人员异地就医和增强家庭医疗保障。这些措施的实施，标志着上海医保体系向更加便捷、高效和全面的方向发展。