2024年，南京市医疗保障局出台了一系列新的医保政策，旨在提高医保覆盖面和保障水平，减轻参保人员的医疗费用负担。以下是对这些新政策的详细解读。
2024年南京职工医保新政策的主要内容
新版医保药品目录落地
2024年，南京开始执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》，新版目录共收录药品3159种，新增调入药品91个，包括26种肿瘤用药、15种糖尿病等慢性病用药、13种罕见病用药等。
这一举措显著扩大了医保药品的覆盖范围，特别是对肿瘤、慢性病和罕见病等领域的用药保障，有助于提高患者的治疗效果和生活质量。
长期护理保险辅具目录扩大
南京市长护险辅具目录新增框式助行架、固定座便椅、成人纸尿裤、护理垫等10种辅具，扩大至10种（租赁类3种，购买类7种），更好地满足失能人员的基本护理需求。
辅具目录的扩大将进一步减轻失能人员的经济负担，提升他们的生活质量，体现了医保政策对特殊群体的关注和倾斜。
职工医保门诊统筹新年度待遇计算
职工医保门诊统筹开启新的待遇周期，门诊统筹医疗费用的基金支付费用段、基金支付比例和费用限额均从“新”计算。这一调整意味着参保人员在新的年度内将享受到更灵活的医保报销政策，有助于提高门诊医疗服务的可及性和便利性。
康复病人专门医保支付政策
南京医保启动康复病组价值付费（VRG）改革，支持规范足程的康复治疗，首批共有28家定点医疗机构参与实施。这一政策旨在提高康复治疗的质量和效率，特别是对重症康复患者的支持，有助于加快患者的康复进程。
无创产前基因检测服务带量采购
无创产前基因检测项目收费从每人份1200元降低至500元/人份以下，并纳入医保支付范围，覆盖27家医疗机构。这一举措显著降低了无创产前基因检测的费用，使更多家庭能够负担得起这项重要的产前检查，提高了出生缺陷的预防率。
新政策对参保人的影响
提高保障水平
新政策通过扩大药品目录、增加辅具种类、优化门诊统筹待遇等措施，显著提高了医保的保障水平，减轻了参保人员的医疗费用负担。这些措施不仅提高了参保人员的医疗服务质量，还增强了他们的获得感，体现了医保政策的社会保障功能。
扩大保障范围
新政策将更多的医疗服务和药品纳入医保范围，特别是对慢性病和罕见病患者的保障，扩大了医保的覆盖面。扩大保障范围有助于满足更多人的医疗需求，特别是那些长期依赖特定药物或治疗的人群，提升了医保制度的公平性和可及性。
提高便利性
新政策通过优化门诊统筹待遇计算和康复病组价值付费改革，提高了医保服务的便利性和效率。这些措施简化了报销流程，减少了参保人员的等待时间和手续，提升了他们的就医体验。
实施细节和受益人群
实施时间
大部分新政策自2024年1月1日起实施，部分政策如长期护理保险辅具目录扩大等自2024年12月正式执行。分阶段实施的政策有助于逐步调整和优化医保体系，确保政策的平稳过渡和有效执行。
受益人群
新政策广泛惠及各类参保人员，包括在职职工、退休人员、慢性病患者、罕见病患者等。广泛的受益人群体现了医保政策的普惠性，旨在全面提升公众的健康保障水平。
2024年南京市医保新政策通过扩大药品目录、增加辅具种类、优化门诊统筹待遇等措施，显著提高了医保的保障水平和覆盖面，减轻了参保人员的医疗费用负担。这些政策不仅提高了参保人员的医疗服务质量，还增强了他们的获得感，体现了医保政策的社会保障功能。
南京职工医保新政策对住院费用和门诊费用的报销比例有何调整？
根据2025年南京职工医保新政策，住院费用和门诊费用的报销比例有以下调整：
住院费用报销比例
- 总体报销比例：南京市职工医保住院报销比例保持在85%。
- 异地就医报销比例：省内跨市就医住院治疗的，起付线增加1倍，基金支付比例降低5个百分点；跨省就医起付线按照当次住院总费用20%计算，最高不超过1万元，报销比例为60%。
门诊费用报销比例
- 普通门诊报销比例：在职职工在社区医疗机构就诊，报销比例为70%；在非社区医疗机构就诊，报销比例为60%。退休职工在社区医疗机构就诊，70岁以下报销80%，70岁及以上报销85%；在非社区医疗机构就诊，70岁以下报销70%，70岁及以上报销75%。建国前老工人在所有医疗机构就诊，报销比例为100%。
- 慢性病门诊报销比例：从70%提高至80%。
- 特殊门诊及大病报销：门诊特殊病种（如高血压、糖尿病等）报销比例为50%，最高段（10万元以上）报销70%，起付标准为1000元。大病保险对个人自付费用超过2万元部分（困难人员1万元）按比例支付，无封顶线。
南京职工医保新政策对个人账户的使用和管理有哪些新规定？
南京职工医保新政策对个人账户的使用和管理有以下新规定：
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个人账户资金计入：
- 在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，缴纳标准为本人参保缴费基数的2%。
- 退休人员和建国前老工人个人账户以实发养老金按比例核准划账金额，按月定额划入。
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健康激励机制：
- 一个自然年度未发生职工医保统筹基金支付的参保人员，次年增加个人账户划入200元。
- 连续2年未发生的，再增加划入100元，以此类推，最高不超过500元。
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个人账户支付范围：
- 可用于支付定点医疗机构发生的个人负担的医疗费用（包括生育医疗费用）。
- 可在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材。
- 可支付签约家庭医生的服务费、非免疫规划疫苗费用、长期护理保险个人缴费、健康体检费用等。
- 余额可共济给配偶、父母、子女用于上述范围内的支出，或购买商业健康补充医疗保险。
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个人账户余额提取：
- 符合以下条件的参保人员可申请办理个人账户一次性支取：出国定居、移居境外、死亡或其他法律法规规定的情形。
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个人账户变动情况查询：
- 参保人员可通过“南京医保”微信公众号或“江苏医保云”APP查询个人账户的注入和支出情况。
南京职工医保新政策对异地就医的报销流程和条件有哪些简化措施？
南京职工医保新政策在异地就医的报销流程和条件上实施了一系列简化措施，主要包括以下几点：
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备案流程简化：
- 线上办理：参保人员可以通过“南京医保”微信公众号、“我的南京”APP、“江苏医保云”APP、“国家医保服务平台”APP、“国家异地就医备案”微信小程序等线上渠道办理异地就医备案，无需亲自前往医保经办机构。
- 承诺备案：对于无法提供完整备案材料的参保人员，可申请“承诺备案”，签署承诺书即可办理备案手续，简化了备案材料的要求。
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备案材料简化：
- 长期驻外备案参保人员只需提供异地身份证、居住证、租房购房合同、房产证、户口本、街道或社区出具的当地居住证明等任意一种异地居住证明材料；单位外派证明、异地劳动合同等异地工作证明材料；学生证、录取通知书等异地学习证明材料。
- 其他临时外出备案参保人员只需提供本人有效身份证件，默认按照“承诺备案”方式办理。
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结算方式简化：
- 联网结算：南京市职工参保人员可联网结算门诊统筹、门诊特殊病、住院和普通购药费用，其中统筹基金、大病保险基金、大病医疗救助基金、个人账户按政策“一站式”结算，简化了报销流程。
- 免备案地区：南京与徐州、成都已实现异地就医“免备案”联网结算，南京参保人员赴徐州、成都异地就医前无需办理备案手续。
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就医凭证简化：
- 医保电子凭证可通过“南京医保”微信公众号激活，也可通过“国家医保服务平台”APP、“江苏医保云”APP、“我的南京”APP或“支付宝”“微信”等渠道激活，方便参保人员在异地就医时使用。
- 持“江苏（南京）一卡通”或“江苏省省卡”就医，这两类卡面均有“江苏”字样，可在异地联网结算。
