医保管理办法及细则主要包括以下几个方面：
- 总则 ：
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目的：加强医保管理，保障参保人员合法权益，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用。
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依据：国家和地方有关法律法规及政策规定。
- 参保与缴费 ：
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单位责任：及时为职工办理医保参保手续，如实申报参保人员信息，按时足额缴纳医保费用。
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特殊情况：如需缓缴，应按照规定程序办理相关手续。
- 就医管理 ：
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参保人员：持本人医保卡到定点医疗机构就医，不得转借、冒用他人医保卡。
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医疗机构：遵守诊疗规范和医保相关规定，不得违规提供医疗服务。
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转诊转院：参保人员因病情需要转诊转院的，应按照规定办理转诊转院手续。
- 医疗费用结算 ：
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结算原则：遵循“合理、合规、准确”的原则，不得虚报、多报医疗费用。
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个人承担部分：由个人直接支付完整。
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基金管理：不得侵占、挪用医保基金，建立健全医保基金财务管理制度。
- 监督检查 ：
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单位自查：定期对医保管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改。
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监督检查：医保经办机构有权对单位和定点医疗机构的医保管理工作进行监督检查。
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处理措施：对违反医保管理规定的单位和个人，按照相关法律法规和政策规定进行处理。
- 信息系统管理 ：
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信息系统：由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照统一要求使用信息系统。
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培训：系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。
- 就诊管理制度 ：
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身份核对：认真核对病人身份，防止冒名就诊或冒名住院。
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病历管理：建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整。
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收费管理：使用医保IC卡收费时，打印收费清单交参保职工核对。
- 诊疗项目管理制度 ：
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诊疗项目：严格执行医保诊疗项目，不得将医保范围外的项目纳入医保支付。
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项目同意：使用医保目录外服务项目应征得参保病员或家属同意，并逐项签字。
- 用药管理制度 ：
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药品使用：严格执行医保用药规定，确保基本医疗药品品种齐全，使用符合协议规定。
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外配处方：使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意，并逐项签字。
- 结算管理制度 ：
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费用结算：临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，及时准确结算。
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报表工作：医保办及住院处相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介。
这些细则旨在确保医保管理的规范化、透明化和高效化，保障医保基金的合理使用，维护参保人员的合法权益。
