患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________

药品生产厂家：____________

药品生产批号：____________

药品有效期：____________

药品剂量：____________

药品使用方法：____________

患者自带药品注射免责承诺书

患者姓名：____________性别：年龄：

身份证号码：____________

患者自带药品名称：____________