职工医保的个人缴费和单位缴费最终流向不同的账户，用于不同的医疗支出目的。了解这些资金的去向有助于更好地理解医保制度的运作方式。
个人账户
个人账户的构成
- 个人缴费部分：职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。例如，在深圳，职工个人缴纳的部分全部划入个人账户，用于支付门诊医疗费用和住院医疗费用的自付部分。
- 单位缴费部分：单位缴纳的基本医疗保险费也有一部分划入个人账户，具体比例根据年龄不同而有所差异。例如，不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户，35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户。
个人账户的使用
- 门诊医疗费用：个人账户可以用于支付普通门诊费用和购药费用。在深圳，个人账户的资金可以用于在定点药店购买药品以及在定点医疗机构看门诊时支付费用。
- 住院医疗费用：个人账户也可以用于支付住院费用中的自付部分。
统筹账户
统筹账户的构成
- 单位缴费部分：单位缴纳的基本医疗保险费的大部分计入统筹账户。例如，在深圳，单位缴纳的基本医疗保险费的70%计入统筹账户，用于支付参保职工在医保范围内的医疗费用，包括住院费用和特殊疾病门诊费用。
- 个人缴费部分：虽然个人缴费部分也有一部分划入统筹账户，但大部分仍计入个人账户。例如，在深圳，个人缴纳的部分全部计入个人账户。
统筹账户的使用
- 住院医疗费用：统筹账户主要用于支付住院费用，包括床位费、手术费、药品费等。在深圳，一档医保在市内三级医院住院，除去起付线、床位费等另外计算的费用，在医保目录内的费用，统筹基金能报销90%。
- 特殊疾病门诊费用：统筹账户还用于支付特殊病种门诊费用。例如，在深圳，统筹基金用于支付特殊病种门诊和住院医疗费用中的基本医疗保险支付范围内的费用。
地方补充医保基金
地方补充医保基金的构成
- 单位缴费部分：地方补充医保基金由单位缴纳，用于支付符合医保报销规定且超过基本医保统筹基金封顶线的部分费用。例如，在深圳，地补医保基金由单位缴纳，用于支付属于地补医保目录内的部分费用。
地方补充医保基金的使用
- 高额医疗费用：地方补充医保基金用于支付超过基本医保统筹基金封顶线的医疗费用。例如，在深圳，符合医保报销规定且超过基本医保统筹基金封顶线的部分费用，由地补医保基金报销。
职工医保的个人缴费和单位缴费分别进入个人账户和统筹账户，个人账户主要用于支付门诊和购药费用，而统筹账户则用于支付住院和特殊疾病门诊费用。地方补充医保基金由单位缴纳，用于支付高额医疗费用。了解这些资金的去向有助于更好地理解医保制度的运作方式。
职工医保个人缴费和单位缴费的比例是多少
职工医保个人缴费和单位缴费的比例因地区和医保档次而异。以下是一些常见情况：
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深圳：
- 一档医保：单位缴纳5%，个人缴纳2%。
- 二档医保：单位缴纳1.5%，个人缴纳0.5%。
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北京：
- 职工医保：单位缴纳9.8%，个人缴纳2%，个人还需缴纳3元的大额医疗费用。
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云浮：
- 职工医保：单位缴纳6%（符合阶段性降费政策的按5.5%执行），个人缴纳2%。
职工医保的缴费基数是如何确定的
职工医保的缴费基数是根据职工本人上年度的月平均工资来确定的，具体规则如下：
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计算方法：
- 职工的医保缴费基数通常是其上一年度的月平均工资，包括工资、奖金、津贴、补贴等所有劳动报酬。
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上下限规定：
- 如果职工的月平均工资低于当地规定的最低缴费基数（通常是当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%），则按最低缴费基数缴纳。
- 如果职工的月平均工资高于当地规定的最高缴费基数（通常是当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的300%），则按最高缴费基数缴纳。
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特殊情况处理：
- 对于新入职员工，若首月工作未满全月，月缴费基数按当月实际工资性收入核定，次月起按全月工资性收入调整。
- 失业后再就业的职工，缴费基数以再就业起薪当月的工资收入作为基数。
职工医保的待遇有哪些具体规定
职工医保的待遇主要包括以下几个方面：
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门诊待遇：
- 普通门诊统筹：参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，超过起付标准的部分可以由医保基金按比例支付。具体支付比例和年度限额因地区而异，例如在济南，普通门诊统筹的年度支付限额为在职职工1500元，退休职工1700元。
- 门诊慢特病：对于患有特定慢性病或重大疾病的参保人员，门诊医疗费用也可以报销，具体病种和报销比例由各地政策规定。
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住院待遇：
- 住院起付标准：参保人员在住院时需要先支付一定金额的起付标准，超过该金额的部分才能由医保基金报销。起付标准因医院级别而异，例如在深圳，一级医院为200元，三级医院为600元。
- 住院报销比例：住院费用的报销比例也因医院级别和参保人员身份（在职或退休）而有所不同。例如，在济南，一级医院的报销比例为90%，三级医院为85%。
- 最高支付限额：医保基金对住院费用的报销设有最高限额，超过该限额的部分需要参保人员自付或通过大病保险报销。
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大病保险待遇：
- 大病保险用于报销参保人员在一个医保年度内个人自付部分费用中的合规医疗费用，超过一定金额后，大病保险基金按比例支付，且报销比例较高，通常在70%至95%之间。
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异地就医待遇：
- 参保人员在异地就医时，可以通过办理异地就医备案来实现医疗费用的直接结算或回参保地报销，具体政策和报销比例因地区而异。
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生育待遇：
- 职工医保还涵盖生育相关的医疗费用，包括产前检查、分娩等，具体补助标准和报销流程由各地政策规定。
