2025年医保改革试点城市包括厦门等，涉及DRG/DIP支付方式改革、基本医保基金即时结算改革等。具体试点城市及改革内容依据国家政策逐步推进。
2025年医保改革背景
2025年医保改革是国家医疗保障局为加快建立管用高效的医保支付机制而制定的一系列行动计划。其中，DRG/DIP支付方式改革和基本医保基金即时结算改革是重要内容。
试点城市及改革内容
DRG/DIP支付方式改革
- 试点范围：全国范围内符合条件的开展住院服务的医疗机构。
- 目标：到2025年底，基本实现病种、医保基金全覆盖。
- 试点进展：截至2024年底，全国已有189个城市开展DRG付费试点，156个城市开展DIP付费试点。
基本医保基金即时结算改革
- 试点城市：厦门等城市入选全国试点。
- 目标：2025年全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。
- 改革内容：提高医保基金使用效率，优化结算流程，减轻患者负担。
其他试点
- 长期护理保险：在少数城市试点后，2025年起将在更多地区推行，如江苏省苏州市。
- 三明医改：河南安阳等地推行三明医改试点，要求全市各公立医院实行薪酬总额管理。
- 真研医保试点：海南制定真研医保试点工作指南，探索特许药品真实世界数据医保应用。
试点城市的重要性
试点城市在医保改革中扮演着重要角色，它们是国家政策的重要试验田和示范区。通过试点，可以检验政策的可行性和有效性，为全面推广积累经验。同时，试点城市还可以根据本地实际情况，对政策进行细化和完善，使其更加符合地方特点。
试点城市的改革成效
- 提高医保基金使用效率：DRG/DIP支付方式改革和基本医保基金即时结算改革有助于减少不合理医疗支出，提高医保基金使用效率。
- 优化医疗服务：试点城市通过改革，推动了医疗服务的优化和升级，提高了医疗质量和患者满意度。
- 减轻患者负担：即时结算改革减少了患者垫付医疗费用和报销流程的繁琐，减轻了患者负担。
2025年医保改革试点城市及关键变化
城市 | 试点内容 | 改革亮点 | 实施时间 | 改革效果 |
|---|---|---|---|---|
_ | 码上严监管 | 全场景覆盖生产、流通、销售全链条 | 2025年1月1日 | 提升医保基金监管颗粒度 |
济宁 | 医保基金即时结算 | 提高结算效率，缩短结算周期 | 2023年起推进 | 结算周期严格控制在15个工作日内 |
成都 | 生育津贴直接发放 | 灵活就业和失业人群也可领取 | 2025年1月1日 | 生育期间经济权益得到保障 |
_ | 按病组和病种分值付费2.0版 | 全国推行，改革医院盈利模式 | 2025年推出 | 全国范围内执行，改革医保支付体系 |
医保改革省级统筹与基金监管情况
省份 | 医保省级统筹情况 | 基金监管措施 | 监管效果 |
|---|---|---|---|
辽宁 | 工伤保险省级统筹 | _ | _ |
福建 | 完善工伤保险省级统筹制度 | _ | _ |
山东 | 启动实施职工医保省级统筹 | 加强医保基金监管 | 维护医保基金安全 |
湖北 | 持续推进基本医疗保险省级统筹 | 构建大数据模型 | 提升监管效率 |
四川 | 实施调剂金式基本医保省级统筹 | 推动药品耗材追溯码全场景应用 | 实现药品全程可追溯 |
