达希纳（尼洛替尼）申请表是患者申请使用达希纳药物治疗的重要文件。了解申请表的内容、申请流程和注意事项对于顺利完成申请至关重要。

申请表内容

基本信息

申请表需要填写患者的基本信息，包括姓名、身份证号、出生日期、联系电话等。这些信息有助于项目办公室核实患者身份和联系方式，确保申请信息的准确性和后续沟通的顺畅。

疾病和医疗信息

患者需提供疾病确诊病历、确诊检查报告单等医疗文件，以及购买达希纳的凭证（发票、购药清单、处方签等）。这些文件是项目办公室评估患者病情和用药情况的重要依据，确保患者符合申请条件并提供必要的证明材料。

经济状况

申请病前低保患者还需提供低保证复印件、低保金领取记录复印件等经济状况证明。经济状况的核实有助于确定患者是否符合援助条件，确保援助资源能够准确分配给真正需要的患者。

申请理由

申请表中需详细陈述再次申请的理由，包括家庭经济状况变化及固定资产变化等。详细的申请理由有助于项目办公室全面了解患者的情况，评估其申请的真实性和合理性。

申请流程

提交材料

患者需将申请表及相关材料邮寄或在线提交给中华慈善总会达希纳患者援助项目办公室。提交材料的完整性和准确性直接影响申请的审核结果，患者应仔细核对所需材料并按时提交。

审核过程

项目办公室收到申请材料后进行审核，符合条件的患者将获得援助。审核过程可能包括材料核实、医学评估和经济状况审查等步骤，确保申请的公正性和透明度。

援助发放

审核通过后，项目办公室将安排药品发放，患者需按照指定的时间和地点领取药品。药品发放的及时性和准确性对患者的治疗至关重要，项目办公室应确保流程的顺畅和高效。

注意事项

材料真实性

患者必须如实提交所有材料，凡提交虚假材料或不如实提交所需材料者，将彻底失去受助资格。诚信是申请成功的关键，患者应确保提交的所有信息真实有效，避免因材料不实而失去援助机会。

遵守规定

受助患者须严格遵守项目规定，包括药品使用、领药时间和方式等。遵守项目规定不仅能确保患者的治疗安全，还能维护项目的正常运作和资源的合理分配。

变更通知

患者及家属经济状况和低保情况如有变化，需及时告知项目办公室。及时更新信息有助于项目办公室准确评估患者的实际情况，确保援助的持续性和有效性。

达希纳申请表是患者申请使用达希纳药物治疗的重要文件，需填写详细的个人信息、疾病和医疗信息、经济状况及申请理由。申请流程包括提交材料、审核和援助发放，患者需确保材料的真实性、遵守项目规定，并及时通知项目办公室任何信息变更。了解这些信息有助于患者顺利完成申请，获得必要的药物援助。