达希纳（尼洛替尼）患者援助项目的再次申请表是帮助患者继续获得药物援助的重要文件。以下是关于如何填写再次申请表的详细信息。

申请表内容

基本信息

• ​患者信息：包括姓名、性别、身份证号、出生日期、联系电话等。
• ​与患者的关系：申请人需与患者的关系进行说明，如配偶、子女等。
• ​申请理由：需详细陈述再次申请的原因，如经济状况变化等。

治疗情况

• ​尼洛替尼治疗情况：包括治疗时间、剂量、疗效评估（如CHR、CyR等）。
• ​遵守项目规定：声明遵守项目所有规定，能够按时复诊和领药。

经济状况

• ​经济状况变化：需如实填写本年度家庭经济状况变化及固定资产变化。
• ​低保情况：如适用，需提供低保证明和低保金领取记录。

相关文件

• ​身份证明文件：提供有效期内的二代身份证复印件。
• ​购药凭证：提供购药发票原件或复印件加盖报销单位公章。
• ​医学评估表：由注册医生填写并签字的医学评估表。

申请流程

准备材料

• ​申请表：下载并填写完整的再次申请表。
• ​身份证明文件：提供有效期内的二代身份证复印件。
• ​购药凭证：提供购药发票原件或复印件加盖报销单位公章。
• ​医学评估表：由注册医生填写并签字的医学评估表。

提交材料

将准备好的材料邮寄或在线提交至中华慈善总会达希纳患者援助项目办公室。

审核与评估

项目办公室将对提交的材料进行审核，并根据审核结果决定是否批准援助。

注意事项

提交材料的要求

• ​材料完整性：所有材料必须填写完整，不得空缺。
• ​材料真实性：所有提交的材料必须真实有效，任何虚假材料将导致申请被拒绝。

申诉与联系

• ​申诉渠道：如对审核结果有异议，可以通过项目热线400-606-1022进行申诉。
• ​联系信息：项目办公室的邮寄地址为北京市100034-21信箱。

填写达希纳再次申请表需要详细记录患者的基本信息、治疗情况、经济状况变化及相关的证明文件。申请人应确保提交的材料真实完整，并按照规定的流程进行提交和审核。如有疑问或异议，可以通过项目提供的联系方式进行申诉。