医保门诊报销资格审核新规在2024年和2025年进行了多项调整，旨在优化医保政策，提高参保人员的报销比例和便利性。以下是详细介绍。

报销范围与条件

报销范围

• ​药品目录：参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊产生的门急诊医疗费用，需符合国家和地方规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录。
• ​特殊项目：门诊核酸检测费用暂不纳入普通门诊统筹政策支付范围。

报销条件

• ​参保状态：职工医保参保人员需正常参保缴费且不在住院期间，才能享受门诊统筹报销。
• ​住院期间：住院期间不享受门诊统筹报销，出院次日起可恢复享受报销待遇。
• ​特殊门诊和生育门诊：特殊门诊和生育门诊的病人依旧按原实施路径执行。

不予报销的情况

• ​工伤保险：应当由工伤保险基金中支付的费用不予报销。
• ​第三方责任：应当由第三方负担的费用不予报销。
• ​公共卫生：应当由公共卫生负担的费用不予报销。
• ​境外就医：在境外就医产生的费用不予报销。

报销比例与限额

普通门诊

• ​起付标准：不同地区和医疗机构的起付标准不同，一般在200元至800元之间。
• ​报销比例：在职职工和退休人员在不同医疗机构的报销比例分别为70%至80%和60%至85%。
• ​年度限额：各地年度报销限额不同，例如北京市不设上限，广州市在职职工每年最高报销7616元，退休人员10663元。

门诊慢性病

• ​起付线：年度累计起付线为1200元。
• ​报销比例：按当次就诊的医疗机构住院支付比例执行。
• ​年度限额：各地标准不一，例如北京市普通门诊年度支付限额为2万元以下，报销比例不变。

报销流程与凭证

报销流程

• ​挂号：参保职工可通过医院微信公众号、自动取号机或人工窗口挂号。
• ​结算：就诊后，携带医保电子凭证、身份证或社会保障卡至门诊大厅人工收费窗口办理报销手续。
• ​直接结算：医疗费用在医院实行直接结算，参保人员只需支付个人自付部分费用。

所需凭证

• ​身份证和社保卡：原件和复印件。
• ​费用清单和诊断证明：由定点医疗机构提供。

政策调整与新增内容

首诊报销政策

参保患者在定点医疗机构进行首诊时，可以获得更高比例的医疗费用报销，具体比例根据当地规定和政策而定。

药品目录调整

国家不断调整医保药品目录，将符合条件的新药、进口药、高价药纳入医保范围，提高医疗保障水平。

医保支付方式改革

推行按病种付费、按人头付费等新的医保支付方式，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。

2024年和2025年的医保门诊报销资格审核新规在报销范围、条件、比例、流程和政策调整等方面进行了多项优化，旨在提高参保人员的报销比例和便利性。参保人员需了解当地的具体规定，确保符合报销条件，并妥善保存相关凭证以顺利办理报销手续。