云南医保门诊报销比例因医保类型(城乡居民医保、职工医保)和门诊类型(普通门诊、慢性病门诊、特殊病门诊等)的不同而有所差异。以下是详细的报销比例:
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城乡居民医保
- 普通门诊:政策范围内费用,二级以下定点医疗机构门诊统筹支付比例不低于50%,二级及二级以上定点医疗机构不低于25%,年度最高支付限额不低于400元。
- 高血压糖尿病“两病”门诊:参保城乡居民被诊断为高血压、糖尿病而未纳入门诊慢性病病种管理,且需服用降压药、降血糖药物的患者纳入“两病”门诊用药保障,政策范围内用药支付比例不低于50%。
- 门诊特殊病慢性病:全省已整合53种门诊特殊病慢性病,其中慢性病23种(包含高血压、糖尿病)、特殊病病种30种。慢性病单病种的报销限额在2000元左右,患多种疾病的,原则上每增加一个病种增加1000元左右的支付限额,总额不超过5000元,政策范围内费用不设起付线、报销比例60%左右;门诊特殊病年度内累计起付线为1200元,超过起付线后的政策范围内费用报销比例70%,封顶线与住院封顶线合并计算。
- 国家谈判药品“双通道”待遇:参加城乡居民基本医疗保险的患者凭定点医疗机构处方在“双通道”药店购买“双通道”药品,按照各统筹地区现行门诊特殊病慢性病以及国家医保谈判药品门诊待遇等门诊保障政策执行。先行扣除谈判药10%自付费用后,其余的政策范围内费用,每种药每年须支付一次且只支付一次起付标准(即起付线)金额1200元,统筹基金支付比例70%,谈判药的起付线与住院起付线分别计算,最高支付限额(即封顶线)与统筹地住院最高支付限额合并计算。
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职工医保
- 普通门诊:一级及以下定点医疗机构起付标准由30元降至20元,报销比例为70%;二级定点医疗机构起付标准由60元降至40元,报销比例为60%;三级定点医疗机构起付标准由90元降至60元,报销比例为50%。全省普通门诊自然年度支付限额统一为6000元,超过支付限额的政策范围内医疗费用,按照职工医保住院待遇报销。
- 退休人员:报销比例比在职职工高10个百分点,即在上述各级定点医疗机构的报销比例基础上再提高10%。
总的来说,云南省医保门诊报销体系不断完善,城乡居民医保和职工医保各有细则。普通门诊至特病慢病,报销比例有别,额度设限,旨在减轻医疗负担,确保参保人员受益。