2024年江苏惠民保(“江苏医惠保1号”)的报销范围和保障责任可以分为以下几部分,具体内容如下:
1. 基本医保支付范围内个人自付保障
- 保障内容:
- 住院或接受门特治疗发生的基本医保支付范围内个人自付医疗费用。
- 使用国家谈判“双通道”药品在门诊治疗(含定点零售药店)发生的医保目录内费用。
- 赔付比例:
- 年度免赔额:1.46万元。
- 超过免赔额后:
- 10万元以内(含10万元):赔付50%。
- 10万元以上:赔付77%。
- 年度累计最高赔付限额:100万元。
- 既往病史参保人员:赔付比例在上述基础上下降15个百分点。
2. 基本医保支付范围外药品和高值医用耗材保障
- 保障内容:
- 合理且必须的基本医保支付范围外药品及高值医用耗材费用。
- 医保目录内药品,在药品说明书适应症范围内但超出医保限定支付范围使用的费用(不包括主要起营养滋补作用及美容、减肥等保健功能的药品)。
- 赔付比例:
- 年度免赔额:2万元。
- 超过免赔额后:
- 10万元以内(含10万元):赔付55%。
- 10万元以上:赔付67%。
- 年度累计最高赔付限额:100万元。
- 单通用名药品年度限额:30万元。
- 高值医用耗材年度限额:20万元。
- 既往病史参保人员:赔付比例在上述基础上下降15个百分点。
3. 重特大疾病再保障
- 保障内容:
- 在上述两项保障后,对个人负担的医疗费用(包括免赔额)进行再赔付。
- 赔付比例:
- 年度免赔额:5万元。
- 超过免赔额后:赔付45%。
- 年度累计最高赔付限额:100万元。
- 既往病史参保人员:赔付比例在上述基础上下降15个百分点。
4. 特殊重特大疾病补充保障
- 保障内容:
- 对部分特殊重特大疾病提供额外保障,以进一步减轻高额医疗费用负担。
- 具体条款:根据合同约定执行。
5. 既往病史参保人员特别说明
- 赔付比例调整:
- 既往病史参保人员在上述各项赔付比例基础上下降15个百分点。
- 升级版政策:
- 已连续投保2022年、2023年产品且未获得赔付的非既往病史参保人员,赔付比例在上述基础上提升5个百分点。
6. 参保条件
- 适用人群:
- 江苏省城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员。
- 投保年龄:不限。
- 健康状况:免体检,既往病史人员可承保且可赔付。
- 等待期:无等待期。
7. 重要提示
- 报销范围不包括主要起营养滋补作用及美容、减肥等保健功能的药品。
- 年度总赔付限额为100万元,具体报销比例和限额需结合实际情况计算。
- 如需了解更多信息,可关注“南京本地宝”微信公众号,回复“医惠保”获取详细参保时间和流程。
希望以上信息对您有所帮助!如需进一步了解,请随时告知。