上海市医保中心在医保数智化方面有诸多举措，以下是一些主要的内容：
- 医保支付数字化转型：
- 2022 年启动定点医疗机构的移动支付试点，截至 2024 年已有 200 余家医院开通服务，累计医保结算超 1900 万人次。
- 2023 年 10 月起，上线零售药店互联网购药医保结算服务，截至 2024 年 6 月底，在美团、饿了么、京东等平台，已有超 1000 家定点零售药店加入互联网购药医保在线支付项目，已完成 204.7 万人次医保结算。
- 医保智能监管系统建设：
- 2015 年起探索应用大数据技术，建立社会办医疗机构预警指标体系。2019 年，按照国家标准和要求，创新建设智能监管系统，涵盖预警监控、监控案件管理、综合查询、规则筛查等功能。
- 针对长护险居家护理、“互联网 +” 医疗、DRG/DIP 付费等医保新业态，着力探索打造数字化转型场景新应用。如在长护险居家上门护理中，引入热成像系统、声纹管理系统以及面部识别监管系统等新技术。
- 医保大数据创新应用：
- 2024 年 1 月 17 日，市大数据中心、市医保中心、中保科联三方签约，共同启动上海市 “医保大数据创新实验室（商业保险）”。目前已研发出三款创新商业险产品，同时，医保大数据创新实验室（商业保险）管理制度也在同步探索中。
- 便捷就医服务数字化：
- 上海 “便捷就医服务” 数字化转型 3.0 推进顺利，如上海市第一人民医院虹口院区设置 “银龄守护・智慧助医” 专区，新一代智能自助服务机可根据患者年龄判断是否启动 “长辈关怀模式”。
- 患者可通过医院线上预约平台的 “预问诊” 功能，获得 AI 大数据提供的科室挂号建议；就医过程中有疑问可向 AI 智能 “云客服” 提问；就医结束后可通过手机享受 “电子发票”“复诊预约” 等延伸服务。
- 医保异地结算数字化：
- 推进长三角医保一体化，在异地就医门诊费用直接结算、长护险延伸试点、区域药品联合集采、长三角信用就医等方面取得进展。如 2021 年 12 月起，上海在 6 家定点医疗机构开展门诊慢特病费用跨省直接结算试点工作，并逐步扩大试点范围。截至 2023 年 5 月 30 日，本市已有 430 家定点医疗机构开通跨省异地门诊慢特病结算服务。
- 加快推进长三角地区 “互联网 + 医保” 发展，探索互联网医院异地患者医保在线支付。上海共有 82 家互联网医院实现异地结算。创新上线长三角区域信用就医，来沪就医的长三角区域参保人可通过 “随申办” 等渠道发起信用就医申请，享受信用就医、无感支付的医保服务。
- 代配药智能监管：
- 闵行区医保局引入大数据、云计算等信息化技术，打造 “代配药” 智能监管系统，通过 “早发现、早拦截、早预警”，推动代配药监管从事后追责向事前拦截和事中预警转变。
- 将上海市 “随申码” 系统应用于代配药流程，由系统读取生成代配人与配药医保卡之间的关联信息，实现代配人和代配药品的记录。“代配药” 智能监管系统对代配数据进行后台智能分析，重点预警一人多卡、一卡多人、一人多机构、一卡多机构等四种异常代配情况。
