口腔病例书写是医疗活动中的重要环节，它不仅记录了患者的病情和治疗过程，还为医生的诊断和治疗提供了依据。以下是关于口腔病例书写的详细规范和技巧。

病历书写总要求

书写工具

病历书写应使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔，字体工整，无自创字和错别字。更正笔误时需用双线划在错字上，保持原记录清晰可辨。使用规定的书写工具可以确保病历的正式性和可读性，避免因书写错误导致的误解。

语言和术语

语言应通顺，术语正确，绘图标记正确。增加附页时应在页眉处记明姓名和页码。准确的语言和术语使用有助于提高病历的专业性和准确性，避免因表达不清导致的误诊。

病历修改

发现病历错误或遗漏时，应在篇尾补记并说明情况，禁止在原位修改。这种修改方式有助于保持病历的原始性和完整性，避免因修改过度导致的记录失真。

病历首页

基本信息

病历首页应记载患者姓名、性别、年龄、电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号等。这些信息是病历的基础，有助于医生全面了解患者的基本情况，为诊断和治疗提供依据。

过敏史

记录患者的药物过敏史，注明过敏药物或记为“否认”。过敏史是避免药物不良反应和治疗禁忌的重要参考，记录过敏史有助于医生选择合适的治疗方案。

诊断信息

每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。详细的诊断信息有助于医生记录治疗过程，便于后续治疗的参考和总结。

主诉

定义

主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，用患者的语言记录，简明扼要。主诉是病历的核心部分，准确的主诉有助于医生快速了解患者的主要病情，进行初步诊断。

示例

如“左上后牙遇冷热痛一周”，“左舌缘溃烂已3个月”。主诉应尽可能详细和具体，以便医生能够准确判断病情。

现病史

定义

现病史是病史中的主体部分，记述从发病到就诊前的详细过程，包括发病情况、病情演变、治疗情况等。现病史提供了疾病的发生和发展过程，是医生进行诊断和治疗的重要依据。

示例

“患者3天前开始出现右下颌区自发性疼痛，咀嚼时加重，无放射痛，未曾就医。”。详细的现病史记录有助于医生全面了解患者的病情，避免遗漏重要信息。

既往史、家族史

既往史

既往史包括患者过去的健康状况、疾病史、手术史、过敏史等。了解既往史有助于医生判断患者的病情和治疗的复杂性，避免因既往病史导致的误诊。

家族史

记录患者家族中是否有类似疾病的病史。家族史有助于医生判断疾病是否具有遗传性，为诊断和治疗提供参考。

体检/查体

检查内容

体检应详细记录口腔及颌面部情况，包括牙齿、牙龈、口腔黏膜、颌面部、颞下颌关节、唾液腺等。全面的体检记录有助于医生全面了解患者的口腔健康状况，为诊断和治疗提供依据。

检查原则

检查应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏。系统的检查原则有助于医生全面、细致地了解患者的病情，避免遗漏重要信息。

诊断

诊断依据

诊断依据应充分，诊断名称正确。主诉牙的诊断应写在前面，次要病写在后面，若诊断不明确可记录“印象”或“待查”。准确的诊断依据是制定治疗计划的基础，详细的诊断记录有助于医生进行有效的治疗。

处置

治疗计划

治疗计划应根据患者整体情况区分轻重缓急，做出全面的治疗计划。详细的治疗计划有助于医生系统性地解决患者的病情，提高治疗效果。

治疗过程记录

记录上次治疗情况，治疗效果与反应，治疗项目，配合治疗使用的药物及医嘱。详细的教学过程记录有助于医生评估治疗效果，调整治疗方案。

签名

签名要求

医生应签全名于处方的右下方，实习医生还应请指导教师签名。签名是病历的法律文件，确保责任明确，避免医疗纠纷。

口腔病例书写是医疗活动中的重要环节，详细、准确、规范的病历记录有助于医生的诊断和治疗。掌握病历书写的总要求、病历首页、主诉、现病史、既往史、家族史、体检/查体、诊断、处置和签名等方面的规范和技巧，可以提高病历的质量，保障患者的权益。