人工耳蜗申请书是患者或其监护人向相关部门(如医院、残联等)提出的,请求资助或安排进行人工耳蜗植入手术的书面申请。撰写时需包含以下关键内容:
申请人信息
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基本信息:包括申请人姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、家庭住址等。
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身份关系:明确申请人与患者的关系,如父母、法定监护人等。
患者病情介绍
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基本信息:患者姓名、性别、出生日期、民族、户籍所在地等。
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听力状况:详细描述患者的听力损失程度、时间及对生活的影响,附上相关医疗诊断证明和听力测试报告。
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治疗经历:列出既往接受的听力治疗及效果,说明为何需要植入人工耳蜗。
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康复需求:强调人工耳蜗植入后对孩子语言康复和心理健康的重要性。
申请理由
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经济困难:说明家庭经济状况无法承担高昂的手术费用,提供家庭经济收入证明及相关材料。
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社会支持:表明已获得的社会资助及缺口,如慈善捐款、政府补助等。
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期望效果:阐述人工耳蜗植入对孩子未来学习、生活和家庭的积极影响。
申请事项
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救助请求:明确表达希望获得人工耳蜗救助的具体诉求。
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资助金额:具体列出所需的资助金额及用途,如手术费、设备费、康复费等。
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其他支持:如申请术后康复训练指导、心理支持等附加服务。
结尾与附件
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承诺配合:保证全力配合项目实施和术后康复工作。
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感谢致辞:对审核部门表示感谢,并期待批准。
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签名日期:申请人签字并注明申请日期。
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附件材料:包括所有相关证明材料的复印件,如医疗证明、低收入证明、身份证明等。