深圳慢特病医保报销政策主要包括以下内容:
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病种分类及认定
- 深圳将全省统一的52种门诊特定病种分为一类和二类。恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异治疗、血友病等23种门诊大病归为一类;高血压、糖尿病、肺动脉高压等29种门诊慢性病归为二类。参保人需在市医疗保障经办机构公布的具有门诊特定病种诊断资质的定点医疗机构办理审核确认手续。
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就医管理
- 患有一类门诊特定病种的参保人,应当在具有门诊特定病种服务资质的市内定点医疗机构门诊就医治疗。其中,参保人患慢性肾功能不全进行血透治疗、腹透治疗的,应当选定一家治疗机构。
- 患有高血压、糖尿病的参保人,既可以在签约家庭医生所在的社康机构就医,其由签约家庭医生开具处方的高血压、糖尿病合规药品费用,享受90%的报销比例;也可以按照普通门诊统筹有关规定就医,其合规基本医疗费用执行普通门诊统筹报销比例,纳入高血压、糖尿病病种支付限额。
- 患有其他二类门诊特定病种(高血压、糖尿病除外)的参保人,应选定一家治疗机构就医。
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报销比例
- 一类门诊特定病种的报销比例与连续参保时间挂钩,连续参保时间<12个月,支付60%;12个月≤连续参保时间<36个月,支付75%;连续参保时间≥36个月,支付90%。并且,这23种门诊大病报销不单独针对病种设置支付限额,统筹基金支付限额同样与连续参保时间挂钩,最高为深圳市上年度在岗职工平均工资6倍。
- 二类门诊特定病种中,职工基本医保一档享受80%报销比例,职工基本医保二档、居民医保享受60%报销比例。其中患有6种门诊特定病种(慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎)参保人,既可以在签约家庭医生所在社康机构就医,其由签约家庭医生开具处方的合规基本医疗费用,享受80%报销比例,也可以选定一家治疗机构就医,享受60%报销比例。
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年度支付限额
- 一类门诊特定病种年度支付限额延续此前政策规定,不单独针对病种设置支付限额,纳入基本医疗保险统筹基金年度累计最高支付限额计算。
- 二类门诊特定病种根据病种单设支付限额。
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跨省直接结算
- 自2024年12月1日起,深圳实现了5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。符合条件的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员按规定办理异地长期居住人员备案后,跨省结算时医保统筹基金按深圳市内就医的支付比例结算;符合条件并已按规定办理市外转诊手续的,跨省结算时医保统筹基金按深圳市内就医的支付比例结算;异地临时外出就医人员实行免备案直接结算,跨省结算时医保统筹基金按深圳市内就医支付比例的80%结算。
深圳慢特病医保报销政策涉及多个方面,包括病种分类、就医管理、报销比例、年度支付限额以及跨省直接结算等,旨在为慢特病患者提供更加便捷、高效的医疗保障。