上海和浙江的医保互通情况已经取得了显著进展，两地在医保政策、结算方式等方面实现了多项互通措施，极大地方便了参保人员。
医保互通的具体政策
长三角医保一体化
自2018年起，长三角地区开始实施医保一体化，上海市与浙江省之间的门诊费用实现了双向直接结算。截至2023年底，浙江省异地定点医药机构数量已达22105家，覆盖了全省所有设区市的所有统筹区。
长三角医保一体化的推进，使得两地参保人员可以在对方的医疗机构直接使用医保卡结算，减少了垫付医疗费用的麻烦，提高了就医便利性。
异地就医备案
参保人员需要在参保地办理异地就医备案手续，可以通过“浙里医保”APP或当地医保中心办事大厅进行备案。备案时需输入前往城市、备案开始和结束时间，并在线签署《备案承诺书》。
备案手续的简化和线上化，使得参保人员可以更方便地办理异地就医备案，减少了来回奔波的时间和精力。
急诊抢救备案
对于因急诊抢救未办理异地就医备案的参保人员，医疗机构应如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”，视同已备案，允许参保人员按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关费用。
这一措施确保了急诊抢救的参保人员能够及时享受到医保待遇，保障了患者的医疗权益。
医保互通的实施效果
结算人次和金额
截至2023年底，长三角门诊累计结算1442万人次，异地就医门诊直接结算额累计超32亿元。大量的结算人次和金额表明，长三角医保互通政策已经得到了广泛应用，极大地便利了参保人员。
医疗机构覆盖
浙江省的异地定点医药机构已覆盖全省所有设区市的所有统筹区，包括9868家医疗机构和12237家零售药店。广泛的医疗机构覆盖，使得参保人员可以在更多的医疗机构使用医保，进一步提升了就医的便利性。
医保互通的便利性
直接结算
参保人员在就医地跨省联网定点医药机构就医购药时，可以出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证，直接进行结算。直接结算避免了垫付医疗费用的麻烦，参保人员可以更加放心地在异地就医，提高了就医体验。
药品目录共享
上海市和浙江省的医保药品目录已经实现共享，参保人员可以在对方的药店购买药品。药品目录的共享，使得参保人员可以更方便地获取所需的药品，减少了因药品不在医保目录内而无法购买的困扰。
医保互通的注意事项
报销比例和限额
跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。
参保人员需要注意不同地区的报销比例和限额，合理安排医疗费用，以确保能够享受到最高的报销比例。
备案和转诊手续
参保人员应及时办理异地就医备案和转诊手续，以免影响医疗费用的报销。未办理备案和转诊手续可能会导致医疗费用无法报销或报销比例降低，因此参保人员应提前办理好相关手续。
上海和浙江的医保互通政策已经取得了显著进展，两地在医保政策、结算方式等方面实现了多项互通措施，极大地方便了参保人员。参保人员可以通过办理异地就医备案和转诊手续，在对方的医疗机构直接使用医保卡结算医疗费用，享受更便捷的就医体验。参保人员仍需注意不同地区的报销比例和限额，合理安排医疗费用。
上海和浙江医保在住院报销比例上是否有差异？
上海和浙江医保在住院报销比例上存在一些差异，具体如下：
上海医保住院报销比例
- 在职职工：
- 一级医院：95%
- 二级医院：90%
- 三级医院：85%
- 退休人员：
- 一级医院：95%
- 二级医院：90%
- 三级医院：75%
- 城乡居民：
- 一级医院：85%
- 二级医院：75%
- 三级医院：65%
浙江医保住院报销比例
- 在职职工：
- 一级医院：90%
- 二级医院：85%
- 三级医院：80%（医疗费用在10000元以上的部分）
- 退休人员：
- 一级医院：93%
- 二级医院：89.5%
- 三级医院：86%（医疗费用在10000元以上的部分）
- 城乡居民：
- 一级医院：85%
- 二级医院：75%
- 三级医院：65%
主要差异
-
在职职工：
- 上海的一级医院报销比例为95%，浙江为90%。
- 上海的二级医院报销比例为90%，浙江为85%。
- 上海的三级医院报销比例为85%，浙江为80%（医疗费用在10000元以上的部分）。
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退休人员：
- 上海的一级医院报销比例为95%，浙江为93%。
- 上海的二级医院报销比例为90%，浙江为89.5%。
- 上海的三级医院报销比例为75%，浙江为86%（医疗费用在10000元以上的部分）。
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城乡居民：
- 两地的报销比例相同，一级医院85%，二级医院75%，三级医院65%。
上海和浙江医保在住院报销比例上确实存在差异，尤其是在职职工和退休人员在不同级别医院的报销比例有所不同。
上海和浙江医保在门诊慢性病报销政策上有哪些不同？
上海和浙江在门诊慢性病报销政策上有一些不同，主要体现在以下几个方面：
报销比例
- 上海：门诊大病（门特门慢）的报销比例为在职人员个人支付15%，退休人员个人支付8%。且不需要支付起付线，不使用个人当年账户资金，可使用历年账户资金。
- 浙江：门诊慢特病报销比例不低于50%，部分病种可参照住院待遇。按低档标准缴费的成年居民报销比例为50%，未成年居民和按高档标准缴费的成年居民报销比例为60%。恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、组织器官移植术后服抗排异药门诊治疗费用报销不设起付线，按低档标准缴费的成年居民报销比例为70%，未成年居民和按高档标准缴费的成年居民报销比例为80%。
病种范围
- 上海：门诊大病（门特门慢）的疾病范围主要包括重症尿毒症、恶性肿瘤治疗、精神病治疗等。
- 浙江：慢性病特殊（规定）病种包括高血压、糖尿病、阿尔茨海默病、帕金森病等12种，各地可根据实际情况增补病种。
备案和结算
- 上海：需要在全市区医保中心或全市街道医保服务点办理门诊大病登记手续，登记后可在门诊进行相关治疗时享受待遇。
- 浙江：门诊慢特病备案成功后，在一个结算年度内，参保人员发生的该特殊疾病门诊医疗费按住院医疗费结算，且不设住院起付标准。浙江省还实现了多种门诊慢特病的跨省直接结算，包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗等。
上海和浙江医保在药品目录和报销范围上是否一致？
上海和浙江的医保在药品目录和报销范围上存在一些差异，尽管两者都遵循国家医保目录的基本框架，但在具体实施和调整上有所不同。
药品目录
- 国家医保目录：上海和浙江都执行国家医保局发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》，该目录共收录3159种药品。
- 地方调整：
- 上海：在国家标准基础上，上海发布了《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》，并对药品的支付办法和目录药品落地进行了详细规定。
- 浙江：浙江省也根据国家目录进行了地方调整，特别是对“双通道”管理药品名单进行了更新，新增了国谈药品和竞价药品。
报销范围
- 上海：2025年，上海医保目录新增了120种药品，重点覆盖重大疾病、罕见病和慢性病治疗需求。例如，新增的PD-1抑制剂、CAR-T疗法等创新药被纳入报销范围，并优化了报销政策，如将抗癌药和罕见病药的个人自付比例降至20%。
- 浙江：浙江省也扩大了医保报销范围，特别是将15种特殊药品纳入杭州市主城区特殊药品大病保险的支付范围。这些药品多为治疗效果显著但价格昂贵的药品，如甲磺酸伊马替尼和培美曲塞二钠。
政策实施时间
- 上海：新目录和相关政策自2025年1月1日起正式实施。
- 浙江：浙江省的相关政策也自2025年1月1日起施行，特别是“双通道”管理药品名单的更新。
