滁州市执行全省统一的医保报销目录,主要依据国家相关规定及安徽省的具体政策,涵盖药品、医用耗材和医疗服务项目等方面。具体如下:
药品目录
依据《安徽省医疗保障局、安徽省人力资源和社会保障厅安徽省卫生健康委员会、安徽省药品监督管理局转发 <国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2024 年)> 的通知》等文件规定,《药品目录》的备注栏有限定支付条件的按此条件作为医保支付依据,对于备注栏内没有限定支付条件的按法定适应症(即药品说明书适应症)作为医保支付依据。符合上述条件的按医保政策并对照《药品目录》中甲、乙类进行报销,不符合上述条件的即为丙类药品,丙类药品通常不在医保报销范围内。
医用耗材目录
目前暂无公开的滁州市单独的医用耗材目录详细信息,但一般遵循安徽省相关规定。如体内放置材料为进口或合资的自付 30%,国产的自付 15%。对于国家医保谈判药品、“双通道” 管理药品、纳入基本医保部分支付的医疗服务项目,个人先行自付比例高于 20% 的,统一下调至 20%;低于 20% 的,继续按照现行比例执行。
医疗服务项目目录
- 普通门诊:
- 职工医保:一级及未定级医疗机构起付标准为 200 元,在职职工报销比例为 60%;二级和三级医疗机构起付标准为 400 元,在职职工报销比例为 50%。在职职工年度统筹基金支付限额为 2000 元。退休职工在一级及以下定点机构、二级及以上定点机构的报销比例分别为 70%、60%。
- 城乡居民医保:在参保地市域内一级及以下定点基层医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)发生的政策范围内普通门诊医药费用,不设起付标准和单次报销限额,基本医保基金报销比例为 60%,年度报销限额 150 元。
- 门诊慢特病:
- 职工医保:符合医保政策的可报销费用,滁州统筹区内报销比例为 75%;省内滁州外报销比例为 70%(有转诊)或 60%(无转诊);省外 65%(有转诊)、55%(无转诊)。
- 城乡居民医保:Ⅰ 类慢特病在慢特病定点医药机构发生的门诊政策范围内医药费用纳入报销范围,设定年度起付线 150 元,报销比例为 65%,实行单病种限额和关联病种管理,年度最高支付限额 18000 元;Ⅱ 类慢特病在慢特病定点医药机构发生的门诊政策范围内医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销,年度内计算一次起付线 500 元。
- 住院:
- 职工医保:滁州统筹区内报销比例,一级、二级、三级定点医疗机构在职职工分别为 90%、88%、85%;省内滁州外有转诊报销比例,一级、二级、三级定点医疗机构分别为 85%、83%、80%,无转诊分别为 75%、73%、70%;省外有转诊报销比例,一级、二级、三级定点医疗机构分别为 80%、78%、75%,无转诊分别为 70%、68%、65%。
- 城乡居民医保:一级及以下医疗机构和乡镇卫生院(社区卫生服务中心)起付线 200 元,报销比例 90%;二级和县级医疗机构起付线 500 元,报销比例 80%;三级(市属)医疗机构起付线 700 元,报销比例 75%;三级(省属)医疗机构起付线 1000 元,报销比例 70%。
- 其他:
- 残疾辅助器具:不设起付线,报销比例为 50%,单次报销限额为每具大腿假肢 1700 元,每具小腿假肢 800 元,每只助听器 3500 元。
- 18 周岁以下罕见病患者:18 周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者,在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊,其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围,不设起付线,报销比例为 65%,年度报销限额 2 万元。
对于国家《第一批罕见病目录》《第二批罕见病目录》中收录的部分罕见病病种,目前特殊治疗药品尚未纳入基本医疗保险药品目录范围的,罕见病患者在省内定点医药机构发生的符合药品法定适应症或有临床循证医学证据的门诊或住院合规罕见病药品费用,大病保险基金实行单行支付,统一起付线为 2 万元,起付线以上部分继续执行大病保险分费用段按比例报销,支付金额计入大病保险年度最高支付限额。