云南省门诊报销政策分为城乡居民医保和职工医保两类,具体如下:
城乡居民医保门诊报销政策
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普通门诊待遇:
- 支付比例:政策范围内费用,二级以下定点医疗机构门诊不低于50%,二级及二级以上定点医疗机构不低于25%。
- 年度最高支付限额:不低于400元。
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“两病”门诊用药保障待遇:
- 保障对象:参保城乡居民被诊断为高血压、糖尿病而未纳入门诊慢性病病种管理,且需服用降压药、降血糖药物的患者。
- 支付比例:政策范围内用药支付比例不低于50%。
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门诊特殊病慢性病待遇:
- 病种范围:全省已整合53种门诊特殊病慢性病,其中慢性病23种(包含高血压、糖尿病)、特殊病病种30种。
- 支付比例:门诊慢性病单病种的报销限额在2000元左右,患多种疾病的,原则上每增加一个病种增加1000元左右的支付限额;总额不超过5000元,政策范围内费用不设起付线、报销比例60%左右。门诊特殊病年度内累计起付线为1200元,超过起付线后的政策范围内费用报销比例70%,封顶线与住院封顶线合并计算。
职工医保门诊报销政策
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普通门诊待遇:
- 起付标准:一级及以下定点医疗机构20元,二级定点医疗机构40元,三级定点医疗机构60元。
- 支付比例:在职职工在一级及以下定点医疗机构、二级定点医疗机构、三级定点医疗机构的报销比例分别为60%、55%、50%;退休人员的支付比例比在职职工高10个百分点。
- 年度最高支付限额:全省统一为6000元,超过部分按照职工医保住院待遇保障。
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个人账户使用:
- 计入标准:在职职工个人账户每月计入标准为本人月缴纳基本医疗保险费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,70周岁以下退休人员每月划入106元,70周岁及以上退休人员每月划入142元。
- 使用范围:主要用于支付参保人员本人及其近亲属(包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女)在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用,还可支付参保人员近亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
云南省门诊报销政策根据医保类型不同有所区别,旨在为广大参保人员提供更加全面、细致的门诊医疗保障。