云南省2024年针对门诊慢特病的新政策主要围绕扩大病种范围、提高报销比例、优化经办流程等方面进行了改进。以下是详细的解读和分析。
门诊慢特病病种和待遇
病种范围
- 新增病种：2024年7月，云南省医保局将脊髓性肌萎缩症、普拉达—威利综合征、特纳综合征、儿童中枢性性早熟、肝豆状核变性、视神经脊髓炎等6种病种纳入门诊特殊病管理，使门诊特殊病病种总数达到30种，慢性病病种达到23种。
- 罕见病保障：新增的6个病种中，5种多发于儿童期，4种属于罕见病目录内病种，旨在更好地保障罕见病和特殊病患者的医疗需求。
待遇标准
- 报销比例：门诊慢性病单病种的报销限额在2000元左右，患多种疾病的，每增加一个病种增加1000元左右的支付限额，总额不超过5000元，政策范围内费用不设起付线，报销比例60%左右。
- 门诊特殊病：年度内累计起付线为1200元，超过起付线后的政策范围内费用报销比例70%，封顶线与住院封顶线合并计算。
跨省直接结算服务
新增服务
- 跨省结算病种：从2024年12月1日起，慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等5种门诊慢特病的治疗费用在全国所有统筹区实现跨省直接结算。
- 受益人群：云南省基本医保参保人患相关疾病并经门诊慢特病待遇资格认定后，可进行异地就医备案，享受跨省直接结算服务。
注意事项
- 结算流程：参保人需持医保码或社会保障卡在已开通门诊慢特病跨省直接结算服务的定点医疗机构就医，主动告知跨省就医身份和病种待遇，结算时按病种单独结算。
- 未开通情况：如果就诊的定点医药机构未开通相关服务，参保人需按参保地规定全额自费结算后，回参保地申请手工报销。
报销比例和限额
普通门诊待遇
- 报销比例：普通门诊费用在二级以下定点医疗机构的统筹支付比例不低于50%，在二级及二级以上定点医疗机构不低于25%，年度最高支付限额不低于400元。
- 高血压糖尿病“两病”门诊待遇：政策范围内用药费用支付比例不低于50%，高血压年度最高支付限额为600元，糖尿病年度最高支付限额为660元，并发年度最高支付限额为720元。
管理和经办服务
经办流程优化
- “放管服”改革：门诊慢特病不再定期复审，进一步优化经办流程，依托全省统一的“智慧医保”信息平台，实现群众在全部开通门诊慢特病结算的定点医药机构均可及时结算。
- 省内通办：门诊特慢病待遇认定备案实现“省内通办”，参保人可通过医保公共服务个人网厅、“云南医保”微信或支付宝小程序等平台提交申办材料，保障群众及时享受待遇。
云南省2024年的门诊慢特病新政策通过扩大病种范围、提高报销比例、优化经办流程等措施，显著提升了参保患者的保障水平和就医体验。跨省直接结算服务的开通也为参保人提供了更大的便利。这些改进将有助于减轻参保患者的经济负担，提升医疗保障的覆盖面和效率。
云南医保门诊慢特病种类有哪些
截至2025年3月，云南省医保门诊慢特病种类共计53种，包括23种门诊慢性病和30种门诊特殊病。
门诊慢性病（23种）
- 冠心病
- 慢性心力衰竭
- 慢性风湿性心脏病
- 肺源性心脏病
- 慢性阻塞性肺气肿
- 活动性结核病
- 支气管扩张
- 支气管哮喘
- 脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）
- 原发或继发性高血压II~III级
- 肝硬化
- 慢性活动性肝炎
- 老年性前列腺增生II°III°
- 慢性肾小球肾炎
- 肾病综合症
- 糖尿病
- 类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）
- 甲状腺机能亢进（减退）
- 阿尔茨海默病
- 癫痫
- 干燥综合症
- 原发性青光眼
- 精神病
门诊特殊病（30种）
- 恶性肿瘤门诊治疗
- 器官移植抗排异治疗
- 血友病
- 尿毒症透析
- 结核病
- 重性精神疾病（包括精神分裂症、双相障碍等）
- 再生障碍性贫血（慢性）
- 原发性骨髓纤维化
- 真性红细胞增多症
- 原发性血小板增多症
- 免疫性血小板减少症（原发性）
- 克罗恩病
- 肌萎缩侧素硬化（渐冻症）
- 特发性肺纤维化（IPF）
- 多发性硬化
- 特发性炎性肌病
- 强直性脊柱炎
- 系统性硬化
- 脊髓性肌萎缩症
- 普拉达—威利综合症
- 特纳综合症
- 儿童中枢性性早熟
- 肝豆状核变性
- 视神经脊髓炎
- 系统性红斑狼疮
- 再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）
- 地中海贫血
- 血友病
- 帕金森病
- 重症肌无力（包括肌营养不良症）
- 运动神经元病
- 重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍等）
- 儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）
- 小儿脑瘫
- 儿童免疫缺陷病
- 耐多药肺结核
- 新冠肺炎出院患者康复治疗
- 艾滋病抗病毒治疗
云南医保门诊慢特病报销比例是多少
根据2025年1月的相关政策，云南省医保门诊慢特病的报销比例如下：
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门诊慢性病：
- 报销比例约为60%。
- 单病种的报销限额在2000元左右，患多种疾病的，每增加一个病种增加1000元左右的支付限额，总额不超过5000元。
- 政策范围内费用不设起付线。
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门诊特殊病：
- 年度内累计起付线为1200元。
- 超过起付线后的政策范围内费用报销比例为70%。
- 封顶线与住院封顶线合并计算。
云南医保门诊慢特病申报流程是什么
云南医保门诊慢特病的申报流程如下：
一、办理条件
- 参加云南省基本医疗保险的参保人员，患有规定的门诊特殊病或慢性病。
二、办理渠道
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线上办理：
- 云南医保微信/支付宝小程序
- 云南政务服务网
- “一部手机办事通”APP
- 国家医保服务平台APP
- 云南省医疗保障局官网或云南医保网上服务个人网厅
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线下办理：
- 参保地的医保经办机构
- 授权许可的定点医疗机构（需为二级及以上医疗机构）
三、所需材料
- 有效身份证件（如身份证、医保电子凭证或社会保障卡）
- 诊断资料：二级及以上医院主治及以上医生开具的确诊为相关病种的诊断证明书、出院证、出院小结等
四、办理流程
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线上办理流程：
- 登录相关线上平台，填写个人信息并上传所需材料。
- 提交申请后，等待审核结果，可通过平台查询进度并下载《云南省特殊病慢性病门诊待遇申请情况告知书》。
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线下办理流程：
- 携带上述材料到指定的医保经办机构或定点医疗机构。
- 提交材料后，由工作人员进行审核，审核通过后会现场发放告知书或在医保系统中登记备案。
五、办理时限
- 线上办理：规定办结时间为20个工作日，承诺办结时间为5个工作日。
- 线下办理：规定办结时间为20个工作日，承诺办结时间为5个工作日。
六、注意事项
- 慢性病的长期处方量一般在4周内，病情稳定的患者可适当延长，最长不超过12周。
- 处方需分开开具，慢病、特病、普通疾病的处方不能混在一起。
- 参保人可直接到开通“两特病”结算权限的任意定点医院开药。
