医保违规案例涉及伪造住院、病历、票据，虚开诊疗项目、用药医嘱，虚假入库，冒名使用医保卡等。这些行为导致医保基金损失，扰乱管理秩序，损害参保群众利益，相关人员受到法律严惩。
医保违规案例的主要类型
伪造文件类
- 伪造住院：通过虚构住院事实，骗取医保基金。
- 伪造病历：篡改或编造病历资料，以符合医保报销条件。
- 伪造票据：制作虚假的医疗费用票据，进行报销。
虚开项目类
- 虚开诊疗项目：虚构未进行的诊疗项目，骗取医保支付。
- 虚开用药医嘱：编造未使用的药品医嘱，骗取医保资金。
虚假操作类
- 虚假入库：将未实际采购的药品或耗材入库，骗取医保支付。
- 冒名使用医保卡：冒用他人医保卡进行就医结算。
典型案例分析
锦京医院案
- 案情：锦京医院院长黄某某等人通过借用医保卡办理虚假住院，骗取医保基金290余万元。
- 处理：全部违法资金被追回，相关人员受到法律制裁。
某医院医学影像类违规案
- 案情：某医院在肝囊肿穿刺手术中，重复收取多项费用，属于重复收费。
- 处理：医保部门对违规行为进行查处，追回违规费用。
明润眼科医院案
- 案情：明润眼科医院存在超协议标准收费、串换诊疗项目等违规行为。
- 处理：被罚款逾10万元，并受到医保部门的监管。
医保违规的危害与防范
- 危害：医保违规行为导致医保基金损失，扰乱医疗保障管理秩序，损害参保群众切身利益。
- 防范：加强医保基金监管力度，严厉打击欺诈骗保行为，提高医保使用透明度，加强宣传教育，提升公众医保意识。
医保违规案例统计
时间段 | 查处机构数量 | 涉案金额（元） | 追回医保基金（元） | 起诉人数 | 判处人数 | 侦破案件数量 |
|---|---|---|---|---|---|---|
2023年四季度 | _ | 263730.2 | 263730.2 | _ | _ | _ |
2023年全年 | 2008 | _ | _ | 4715 | 2299 | 3018 |
2023年（部分案例） | _ | 5297000 | 5297000 | _ | _ | _ |
2023年11月 | 1（绥化市第一医院） | 10877598.53 | _ | _ | _ | _ |
2023年全年（潍坊） | 1（明润眼科医院） | 101745.84 | _ | _ | _ | _ |
2023年（遵义） | 多家 | _ | _ | _ | _ | _ |
2023年（成都） | 1（四川省交通医院） | 991300 | _ | _ | _ | _ |
医保违规案例详情
案例名称 | 违规机构 | 违规行为 | 处理措施 |
|---|---|---|---|
寿县人民医院案例 | 寿县人民医院 | 重复收费、串换收费、过度检查 | 责令退回违规基金，其他未具体说明 |
南京溧都医院案例 | 南京溧都医院 | 伪造病患住院、虚构医药服务项目 | 追回涉案基金，院长判刑 |
绥化市第一医院案例 | 绥化市第一医院 | 重复收费等多项违规 | 处以高额罚款 |
明润眼科医院案例 | 明润眼科医院 | 超协议标准收费等 | 罚款逾10万元 |
遵义市第一人民医院案例 | 遵义市第一人民医院 | 重复收取“血浆乳酸测定”费用 | 责令退回违规基金，处罚违约金等 |
四川省交通医院案例 | 四川省交通医院 | 提高收费标准、重复收费 | 依据相关法规处理 |
