达希纳代领药申请书

达希纳(尼洛替尼)是一种用于治疗慢性髓性白血病(CML)的药品,患者可以通过代领药的方式获得这种昂贵的药物。以下是申请达希纳代领药的详细信息。

申请代领药的条件

医学条件

  • 患者必须是18周岁以上的慢性髓性白血病(CML)患者,且对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受。
  • 患者需经指定医疗中心医学评估符合达希纳在中国的药品适应症。

经济条件

  • 低保患者以及经济上无法持续承担达希纳药品费用的中国大陆患者。
  • 患者需提供家庭年总收入低于15万元的证明。

申请代领药的流程

准备材料

  • 患者或其代领人需提供身份证原件、处方(电子处方或手工处方)、领药信息手册等。
  • 首次领药还需提供1寸照片1张,后续领药需携带空药盒和空铝塑板。

在线申请

  • 患者可以通过电脑登录中华慈善总会线上援助申请地址,选择相应援助项目和疾病,提交申请材料。
  • 或通过手机操作扫码下载“中慈助医”APP,完成线上随访和代领药品确认。

提交申请

  • 将相关申请表格资料通过网络或者邮寄上报中华慈善总会。
  • 申请资料审核通过后,患者收到领药短信提示,按相关要求到指定地点领取药品。

注意事项

代领人要求

  • 患者必须妥善保管登录账号及密码,如因账号密码泄露导致的援助药品被冒领,后果由患者本人承担。
  • 承诺所委托的代领人只为患者本人代领一种援助药品,不同时为其他患者代领药品。

药品使用

  • 保证所领取援助药品只用于患者本人,不会转售或转赠他人,如发现上述行为,中华慈善总会将立即取消受助资格并追究相应责任。
  • 代领人将药品领取后,即视为患者本人已经领取了援助药品,如有丢失或损坏情况,都由患者本人承担相应责任。

申请达希纳代领药需要满足一定的医学和经济条件,并按照规定的流程进行申请。患者或其代领人需准备齐全的材料,并通过线上或线下方式进行申请。在整个过程中,患者需确保代领人的身份和行为符合规定,并遵守药品使用的相关规定,以保证援助药品的合理使用。

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提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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