以下是医院申请工伤保险定点的申请书模板及注意事项，综合整理如下：

一、申请书基本结构

1. 申请人信息

   • 医疗机构全称

   • 法人代表姓名、联系方式

   • 医疗机构地址、邮政编码

   • 联系电话、电子邮箱

   • 单位开户银行及账号

2. 医疗机构资质

   • 医疗机构执业许可证副本复印件

   • 医疗设备清单（需与执业许可证匹配）

   • 医疗人员资质证明（包括职称、执业证书等）

3. 服务能力证明

   • 上一年度业务收支情况（门诊/住院人次、平均医疗费用等）

   • 医疗服务能力评估报告

   • 药品监督管理和物价部门合格证明

二、核心申请内容

1. 认定申请

   • 明确请求认定为工伤定点医疗机构，说明服务工伤患者的能力。

2. 事实与理由

   • 说明与工伤认定相关的劳动合同、事故时间、地点及原因（如《工伤保险条例》第十四条第一款第一项：工作时间和工作原因受伤）。

三、需附材料清单

1. 基础材料

   • 执业许可证副本复印件

   • 医疗机构组织机构代码证、税务登记证复印件。

2. 管理与服务证明

   • 工伤病例统计及管理规范文件

   • 专业工伤鉴定人员资质证书。

四、注意事项

1. 医院等级要求 ：仅限具备工伤医疗服务能力的医疗机构申请，其他类别医疗机构无需填写。

2. 材料真实性 ：所有材料需字迹清晰、内容真实，虚假材料可能导致认定失败。

3. 部门职责 ：

   • 医疗机构提交申请后，由统筹地区人力资源和社会保障行政部门审核并最终确认。

示例模板（部分内容）

**工伤保险定点医疗机构申请书**  
申请人：[医疗机构全称]  
法定代表人：[法人姓名]  
根据《工伤保险条例》相关规定，现申请认定为工伤定点医疗机构，具备以下条件：  
1. 持有有效执业许可证，设备齐全且人员资质合格；  
2. 上一年度完成规定业务量，具备承担工伤诊疗能力；  
3. 遵守相关法律法规，建立完善工伤病例管理机制。
特此申请，并附上执业许可证、设备清单等材料。```


以上模板及内容仅供参考，具体申请流程和材料可能因地区政策差异略有不同。建议申请前咨询当地劳动和社会保障部门，确保材料符合最新要求。