起付线

职工医保的报销门槛主要取决于 起付线 ，即医疗费用超过该金额后才能纳入医保报销范围。具体规则如下：

一、起付线标准

1. 按医疗机构级别划分

• 一级医院 ：200元/年

• 二级医院 ：500元/年

• 三级医院 ：800元/年

• 退休职工 ：起付线降低50%（如一级医院100元）

• 多次住院 ：第三次起付标准取消

2. 按参保类型划分

• 在职职工 ：1500元/年（部分地区如上海为2000元）

• 退休职工 ：700-1200元/年

二、报销比例

• 在职职工 ：

• 一级医院：90%-92%

• 二级医院：88%-90%

• 三级医院：85%-92%

• 退休职工 ：比例提高5个百分点（如一级医院95%）

三、年度最高支付限额

• 统筹基金 ：20万元/年

• 大额医疗费用补助 ：40万元/年

• 累计限额 ：60万元/年（含统筹基金与补助）

四、其他注意事项

1. 门诊待遇 ：

• 慢特病门诊：在职职工85%、退休职工90%

• 门诊统筹：一级200元、二级400元、三级600元起付

2. 缴费基数 ：不同地区存在差异，例如广州2025年职工医保缴费基数为18561元

示例计算

若某职工在三级医院住院花费5万元：

• 起付线800元，可报销费用为50000-800=49200元

• 报销比例85%，实际报销49200×85%=41820元

• 自费部分为50000-41820=8180元

以上规则综合了不同地区的政策差异，具体以参保地最新规定为准。