急诊转住院,急诊费用通常是可以报销的。参保患者因急、危、重症在医保定点医疗机构发生的住院前 7 天(最长不超过 15 天)的急诊留观费用纳入医保报销范围。急诊治疗终结未转入住院的,急诊费用属于门诊统筹报销范畴,执行门诊统筹相关报销政策。经抢救无效在院死亡的,急诊费用纳入医保统筹基金按住院政策结算。
但在某些情况下,急诊费用可能无法报销,原因如下:
- 不在医保目录内:基本医疗保险目录规定了基本医疗保险药品目录、医用耗材和医疗服务项目的支付范围。如果急诊费用中包含不属于医保目录范围内的药品、耗材或服务,这部分费用医疗保险不予支付。
- 存在第三方责任人:如果急诊是由交通事故、打架斗殴等存在第三方责任人的情况导致,应由第三方责任人承担医保费用,医保不报销。
- 属于工伤保险支付范围:根据《社会保险法》规定,工伤不能由医疗保险基金支付,要由工伤保险基金支付,社会保险里的各项基金不能混合使用。所以如果是工伤导致的急诊转住院,急诊费用应由工伤保险支付,医保不给予支付。
- 未满足当地医保政策要求:各地医保政策存在差异,对于急诊转住院的报销规定可能有所不同。例如,有的地区规定住院前的急诊费用必须是抢救费用才能报销,如果急诊费用中无抢救费和抢救字样,可能就不符合报销条件。
- 未办理相关备案手续:对于异地就医的情况,如果参保人员没有办理异地就医备案(急诊抢救除外),可能无法享受医保报销待遇。不过,参保人员因急诊抢救就医的,未办理异地就医备案的,参保地应视同已备案,允许参保人员按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。